خلاصه
پیش زمینه:هدف مطالعه این بود که وجود بینش در اختلالاتِ خلقی را در ارتباط با توعِ اپیزودِ خلقی، حالتِ سایکوتیک، و تغییر بینش بیمار در طول اپیزود بررسی کند. روش ها: پنجاه و چهار بیمار با یک اپیزودِ مانیک یا افسردگی ماژور در زمان بستری و ترخیص از لحاظ میزانِ بینش ارزیابی شدند. نتایج: در زمان بستری، بیمارانِ مانیک از بیمارانِ افسرده دچار اختلال بینش بیشتری بودند. بیمارانِ افسرده که سایکوز نیز کرده بودند از بینش کمتری در مقایسه با بیمارانِ افسرده ی بدون سایکوز داشتند، و بیمارانِ مانیا بدونِ لحاظ کردنِ وجود یا عدم وجود علائم سایکوز، از بینش ضعیف برخوردار بودند. در زمانِ ترخیص میزانی اختلال بینش در بیمارانِ مانیا مشاهده می شد. نتیجه: عدم وجود بینش در افسردگی سایکوتیک و مانیا یک عامل بارز بود. محدودیت ها: از یک شاخص جهانیِ بینش استفاده شد. ارزش کلینیکی: در نظر گرفتنِ احتمال وجودِ اختلال بینش باقی مانده در زمان ترخیص و در بیماران مانیا می تواند از دیدگاهِ افزایش همکاری و جلوگیری از بازگشت علائم حائظ اهمیت باشد.
۱ مقدمه
در جامعه ی پزشکی پذیرفته شده است که بینش ضعیف از علائم مهم اختلالاتِ سایکوتیک می باشد که همکاری بیمار با درمان و نتیجه آن را تحت تاثیر قرار می دهد. مطالعه ی بینش به صورت اولیه تمرکز بر شیزوفرنی دارد، و تنها اخیرا بینش به یک قطب مورد توجه در دیگر اختلالاتِ روانشناسی، مانند اختلالات خلقی، تبدیل شده است.
تا جایی که ما اطلاع داریم، تنها 5 مطالعه به بینش در اختلالاتِ خلقی در ارتباط با نوع اپیزود خلقی، علائم سایکوتیک، یا تغییر بینش در طولِ دوره ی بستری را بررسی کرده اند. با این حال، هیچ کدام از این مطالعات این 3 فاکتور را در کنار هم بررسی نکرده اند. این مطالعات بینش را هم در حالت های مانیک و هم در حالت های افسردگی بررسی کردند. دو مطالعه حضور علائم سایکوتیک را در نظر گرفته بودند، و دو مطالعه ی دیگر درباره ی تغییر بینش در طول دوره ی بیماری صحبت کرده بودند. مطالعاتی که تاثیر علائم مرتبط با خلق سایکوتیک و علائم سایکوتیکی که خلق را تحت تاثیر قرار نمی دهند را به روی میزانِ بینش، بررسی کرده باشند، در دست نمی باشد.
تعاریف جدید بینش را به عنوانِ یک مفهوم سیال در نظر می گیردن که بازتاب دهنده ی بر هم کنش و متوجه شدن ابعاد مختلف از یکدیگر می باشد، و اکنون در انتشارات اشتراک نسبی در نگرش به اجزای تشکیل دهنده ی بینش وجود دارد. این ها شامل آگاهی از بیماری، آگاهی از علائم و وجود درک از لزوم درمان می شوند.
این مقاله یک مطالعه به روی اختلالات خلقی را به دست می دهد که ما در آن در وهله ی اول می خواستیم وخامتِ عدم وجود بینش را در ارتباط با وجود یا عدم وجود حالت سایکوتیک، و نوعِ علائم سایکوتیک بررسی کنیم. به علاوه، تغییر بینش در طول دوره درمان در بازه ی زیر گروه های اختلالات خلق آنالیز شد. فرضیات ما برای شروع ای این قبیل بودند: (1) اختلال بینش در مانیا از افسردگی وخیم تر است، (2) که بیمارانی که خصلت های سایکوتیک دارند از آن هایی که ندارند از بینش کمتری برخوردار هستند (3) که بیماران با علائم سایکوتیکی که خلق را تحت تاثیر قرار می دهند در مقایسه با آن هایی که علائم سایکوتیکشان خلقشان را تحت تاثیر قرار نمی دهند، از بینش کمتری برخوردار می باشند. فرضیه ی خاصی درباره ی تغییر بینش در طول دوره درمان که مربوط به زیر گروه های اختلالات خلق باشد شکل داده نشد.
۲ روش
پنجاه و چهار بیمار با کرایتریا ی تشخیصی اپیزود های مانیک یا افسردگی در مطالعه شرکت داده شدند. در ادامه این بیماران به واحد روانپزشکیِ بیمارستانِ ویرگن دل کامینو منتقل شدند و در 5 روزِ اول بستری و هنگام ترخیص از لحاظ ارزیابی بینش بررسی شدند. اطلاعات دموگرافیک و تشخیص های نمونه های مورد مطالعه در جدول 1 آورده شده اند.
بینش با استفاده از ورژنِ اسپانیایی گاید لاینِ ارزیابی و ثبت اطلاعات در سایکوپاتولوژی تبیین شد. این شاخص سه ارزیابی از بینش دارد که نا آگاهی از بیماری، نا آگاهی از علائم، و رد کردن درمان می باشند. ضرایب مربوط به میزانِ قابل اعتماد بودن اطلاعات مذکور به ترتیب 0.88، 0.71 و 0.77 بودند. امتیازاتِ مربوط به میزان بینش از لحاظ پیوستگی درونی با استفاده از ضریبِ آلفا ی کرونباخ ارزیابی شدند. پیوستگی درونی هم در نقطه ی شروع و پایان ارزیابی بیشترین میزان را داشت. این ما را قادر ساخت که با ترکیب و خلاصه کردن 3 امتیاز مذکور از یک امتیاز ترکیبی برای اهداف آماری استفاده کنیم. این امتیاز از 0 (بینش کامل) تا 9 (عدم وجود بینش) تعریف شد. در نمونه به صورت واحد، میزان عدم وجود بینش میانگین در زمانِ بستری 4.2 و در زمانِ ترخیص 1.8 بود.
شدت وخامتِ عدم وجود بینش در بازه های نوع اپیزود و وضعیت سایکوتیک مقایسه شد. یک آنالیز تکرار شده ی اندازه گیری ها انجام شد که در آن نوع اپیزود (افسردگی در مقابل مانیا) و نوع علائم سایکوتیک (بدون علائم، علائم درگیر کننده ی خلق، علائم بدون درگیری خلق) فاکتور های بین نمونه ای، و تغییر بینش فاکتورِ درونی نمونه های مورد مطالعه بودند.
میانگین ها و انحراف از معیار های عدم وجود بینش در زمان بستری و ترخیص در جدول 2 آورده شده اند. ارتباط قابل توجهی بین متغیر های اجتماعی-دموگرافیک و امتیاز های بینش در زمان بستری، ترخیص و تغییر در بینش وجود نداشت. نسبت ارتباط میان طول مدت زمان بیماری و بینش در زمان بستری و ترخیص به ترتیب -0.0.7 و 0.02 بودند.
بررسی های مکرر به روی امتیاز بینش ضعیف نشان داد که، در زمان بستری، تاثیراتِ اصلی برای نوعِ اپیزود، و نوع وضعیت سایکوتیک وجود دارند. ارتباطی میانِ نوع اپیزود و نوع وضعیت سایکوتیک وجود نداشت. آزمایش بررسی کننده ی تغییر در بینش ضعیف به عنوانِ یک فاکتور درون-موردی نشان داد که یک تاثیر اصلی برای تغییر در بینش، و برای دینامیک ارتباط میان تغییر در بینش و نوع اپیزود وجود دارد. ارتباطی میانِ تغییر در بینش و نوع وضعیت سایکوتیک،و نوع اپیزود وجود نداشت.
از آن جایی که یک تاثیر اصلی بین نوع وضعیت سایکوتیک و بینش در زمان بستری وجود داشت، ما یک آنالیز کاوشگرایانه را طراحی کردیم تا این تاثیر را در افسردگی و مانیا به صورت جداگانه بررسی کنیم. در بیمارانِ افسرده، یک آنالیز یک طرفه تاثیری برای نوعِ وضعیت سایکوتیک به دست داد. به دنبال آن، آزمایش دانکِن نشان داد که بیمارانی که علائم سایکوتیک درگیر کننده ی خلق یا بدون تاثیر گذاری به روی خلق داشتند در مقایسه با بیمارانی که علائم سایکوتیک نداشتند از بینش ضعیف تری برخوردار بودند. در بیمارانِ مانیا، تفاوت های قابل توجهی بین انواع حالت های سایکوتیک وجود نداشت.
۳ مباحثه
این اولین مطالعه است که بینش در اختلالات خلقی را در ارتباط با فازِ بیماری، وجود و نوع علائم سایکوتیک، و تغییر بینش در طول اپیزود بررسی می کند. اولین فرضیه، که بینش در مانیا بیشتر از افسردگی مختل می شود تایید شد. این فرضیه که وجود سایکوز با عدم وجود بینشِ بیشتر مرتبط می باشد تنها در بیماران افسرده تایید شد. امکان اثبات فرضیه سوم که بیماران با علائم سایکوتیک درگیر کننده ی خلق در مقایسه با بیمارانِ سایکوتیکی که خلقشان تحت تاثیر قرار نگرفته، دچار اختلالات بینشی بیشتری می شوند وجود نداشت چرا که افتراق میانِ دو نوعِ علائم سایکوتیک در ارزیابی میزانِ بینش تاثیری نداشت.
مقایسه ی نتایج به دست آمده از مطالعه ی کنونی با مطالعات دیگر امری دشوار است و این امر به دلیل وجود تفاوت ها در ارزیابی بینش و ساختار نمونه مورد مطالعه می باشد. با این حال، شباهت های بارزی در یافته های ما و مطالعات انجام شده در گذشته وجود دارد. همانطور که در دیگر مطالعات نشان داده شده بود ما اختلال بینش را در بیماران مانیک با وخامت بیشتر از بیماران افسرده مشاهده کردیم. همچنین در دیگر مطالعات نیز نشان داده شده است که افسرده های سایکوتیک از بینش کمتری در مقایسه با افسرده های غیر-سایکوتیک، برخوردار می باشند، و همچنین این که مانیک های سایکوتیک از سایکوتیک های افسرده بینش ضعیف تری دارند. یک یافته ی مشابه دیگر نیز این بود که در مانیا وجود علائم سایکوتیک سطح بینش را تحت تاثیر قرار نداده بود، و این که متغیر های اجتماعی-دموگرافیک با شدت اختلال در بینش مرتبط نبودند.
دو مطالعه به صورت اختصاصی تغییر بینش در اختلالات خلقی را در زمانِ اپیزود حاد بررسی کرده اند. یک مطالعه انجام شده به روی بیمارانِ مانیک یافت که هنگام فروکش اپیزودِ حاد مانیا، میزان بینش به صورتی که انتظار میرفت دچار تغییر قابل توجهی نشد. (قائمی و همکاران، مقاله ایرانی). یک مطالعه ی دیگر که درباره ی تغییر بینش در بیمارانِ مانیک و افسرده گزارش می داد نشان داد که در مانیا بینش در حد متوسطی افزایش پیدا کرده؛ در افسردگی این افزایش بینش جزئی بوده و قابل توجه نمی باشد. در تایید مطالعه ی مذکور، اطلاعات ما بیشترین بهبودی را در بیماران مانیک نشان داد این امر مورد توقع بود چرا که در مقایسه با بیماران مانیک، بیماران افسرده در زمان بستری از بینش خوبی برخوردار بودند که فضای کمی را برای بهبودی بیشتر در بینش باقی می گذارد.
با آن که بیمارانِ مانیک ما یک بهبودی قابل توجه در بینش را نشان دادند، مهم است ذکر کنیم که در زمان ترخیص میزانی از اختلال بینشی در بیماران باقی مانده بود، مخصوصا در بیمارانی که علائم سایکوتیکِ مختل کننده ی خلق داشتند. این امر می تواند نشانگرِ راهکار های درمانی باشد چرا که عدم همکاری در دارو درمانی یک فاکتور مهم در پاسخدهی ضعیف به درمان و عود بیماری دو قطبی می باشد. لذا، استراتژی های طراحی شده برای کاهش بینش ضعیف می توانند از اهمیت بالقوه برای بهبودی پیگیری و تعهد به درمان و جلوگیری از عود بیماری داشته باشند
| اطلاعات میانگین می باشند |
| افسردگی بستری ترخیص مانیا بستری ترخیص |
| جدول 2 امتیازاتِ مربوط به عدم وجود بینش در بیماران مانیا و افسردگی بر اساس نوع علائم سایکوتیک بئون علائم سایکوتیک با علائم سایکوتیک غیر خلقی با علائم سایکوتیکِ خلقی |
نتایج ما باید در قالب دو محدودیت متودولوژیک برداشت شوند. در زمان ترخیص ما امتیاز های سایکوپاتولوژیکیِ نمونه ها را، به جز بینش، دخیل نداده و لذا، ارتباط میان اختلال بینش باقی مانده و سایکوپاتولوژی باقی مانده، ناشناخته می باشد.
ملاقات با خویشتن