عوامل ارادی تعیین‌ کننده رفتار خودزنی و خطر خودکشی در افراد دارای اختلال شخصیت مرزی

چکیده

زمینه و اهداف: ما واسطه‌های متمایزکننده‌ی خطر رفتار خودکشی و رفتار خودزنی را در گروهی متشکل از شصت و چهار بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بررسی کردیم.

روش‌ها: این پژوهش شامل مصاحبه‌ای برای ارزیابی اقدام به خودکشی، پرسشنامه آسیب دوران کودکی[1] (CTQ)، صلاحیت‌های ارادی و خودتنظیمی[2] (VCQ) ، رفتار افسردگی[3] (BDI) و رفتار خودزنی[4] (SH) است. ما دو مدل میانجی چندگانه سریالی متفاوت را که از غفلت عاطفی در کودکی ناشی می‌شود، مبنا قرار دادیم، یکی از آنها به اقدام به خودکشی (از طریق گرایش به وضعیت مرتبط با تهدید و افسردگی) و دیگری به رفتار خودزنی (از طریق جهت‌گیری وضعیت آینده‌نگر و استرس مرتبط با تقاضا) منجر می‌شود.

نتایج: مدل‌های میانجی چندگانه سریالی تایید شدند، همراه با متغیرهای مفروضی که به عنوان میانجی‌گرهای بخشی از اقدامات به خودکشی و رفتارهای خودزنی عمل می‌کنند. علاوه بر غفلت عاطفی، دو پیش‌بینی‌کننده اضافی نیز وجود داشت: سوءاستفاده جنسی در دوران کودکی (برای اقدام به خودکشی) و سوءاستفاده جسمی در دوران کودکی (برای رفتارهای خودزنی).

نتیجه‌گیری: نتایج حاکی از اهمیت حیاتی تجربیات غفلت عاطفی و سایر اشکال سوءاستفاده در دوران کودکی برای توسعه آسیب‌شناسی در بیماران BPD است. این تجربیات اولیه‌ی غفلت باعث ایجاد نقص‌هایی در خودتنظیمی عاطفی (جهت‌گیری حالت) می‌شود که همراه با افسردگی یا شرایط تقاضا، به ترتیب به افزایش خطر خودکشی یا رفتارهای خودزنی منجر می‌شوند.

مقدمه

اختلال شخصیتی گاهی با رفتار خودکشی همراه است. در مورد شخصیت مرزی، تحقیقات نشان می‌دهد که 10٪ افرادی که مرتکب خودکشی شده‌اند و خود را به قتل رسانده‌اند مبتلا به این اختلال بوده‌اند. ابتلا به شخصیت مرزی نیز در میان یک سوم از گروهی از جوانان که خودکشی کرده‌اند تشخیص داده شده است. با این حال، هنوز مشخص نیست که چگونه اختلال شخصیت خطر رفتار خودکشی را افزایش می‌دهد. هاوتون[5] و همكاران اظهار داشتند كه در گروه‌های خطر خودكشی افرادی با روحیه‌ای که به وضوح حساس است، وجود دارد كه احساسات پیش‌رانشی و پرخاشگرانه دارند و حس بیگانگی را تجربه می‌کنند. این توضیحات متناسب با اختلال شخصیت مرزی (BPD) است. افراد مبتلا به این اختلال غالباً در هنگام تنش زیاد کنترل‌نشده اقدام به خودکشی می‌کنند. تجربیات افسردگی و انگیزش از ویژگی‌های افراد مبتلا به BPD بود. حداکثر 60٪ بیماران مبتلا به BPD اقدام به خودکشی می‌کنند، (90٪ در بین بیماران بستری) و 8-10٪ از بیماران مبتلا به این مشکل که اقدام به خودکشی می‌کنند در نهایت می‌میرند. رفتار خودکشی شامل اقدام به خودکشی، اقدام به خودکشی با آمادگی و به شکل منقطع، و افکار خودکشی فعال در مقابل افکار منفعل خودکشی و رفتارهای بالقوه خودکشی است.

بیماران مرزی نه تنها با تلاش‌های خودکشی مشخص می‌شوند بلکه با رفتار خودزنی یا «خودزنی غیر از خودکشی» (NSSI) نیز مشخص می‌شوند که به نظر می‌رسد هرگونه صدمه به شکل خودزنی عمدی به سطح بدن است که احتمالاً باعث القاء خونریزی می‌شود. کبودی یا درد بدون قصد خودکشی و برای اهدافی که از نظر اجتماعی مجازات نشوند (به DSM-V؛ APA ، 2013) مانند برش پوست ، سوزش ، ضرب و شتم ، ضربه زدن ، خراشیدن مراجعه کنید. رفتار خودزنی (NSSI) از تلاش‌هاي خودكشي ، چه موفق و چه ناموفق ، متمايز مي‌شود و در DSM-V به عنوان شرايطي براي مطالعه بيشتر مطرح مي‌شود. بسیاری از گروه‌های بیمار رفتار خودزنی را نشان می‌دهند (به عنوان مثال NSSI). قابل توجه در میان آنها بیماران مبتلا به BPD هستند که احتمال بروز 60-80٪ آن را دارند. برخی از محققان فکر می‌کنند که رفتار خودزنی و اقدام به خودکشی متمایز است، هر کدام مربوط به درجه‌های مختلف مرگ و میر است. موهلنکمپ و گوتیرز در ادامه اظهار داشتند که هدف از انجام رفتارهای خودزنی در BPD ، تسکین درد است، در حالی که هدف از اقدام به خودکشی پایان دادن به زندگی فرد است. علاوه بر این ، در حالی که اقدام به خودکشی در BPD بسیار نادر است ، مواردی از رفتارهای خودزنی مکرر است. به عبارت دیگر ، کارکرد اصلی رفتار خودزنی ، تنظیم احساسات است ، به رغم پریشانی شخصی ، زندگی خود را ادامه دهید ، که فاقد تلاش‌های خودکشی جدی است.

اگر رفتار خودزنی و اقدام به خودكشي در بيماران مبتلا به BPD اهداف و كاركردهاي مختلفي داشته باشد ، شناسايي عوامل منتهي به هر كدام ، از دوران كودكي تاكنون مهم است. می توان فرض کرد که ریشه های BPD در تجربیات کودکی یافت می شود. این ایده که BPD با آسیب های دوران کودکی در ارتباط است ، سالهاست که مطرح شده است. می توان تصور کرد که حداقل برخی از بیماران مبتلا به BPD در کودکی نوعی تروما را تجربه کرده اند ، و ضربه کودک در دوران کودکی با گرایش های خودکشی و رفتار خودزنی همراه است.

پرسشنامه تروما کودکانه یک ابزار گزارشگری برای ارزیابی میزان آسیب های تجربه شده است. در پژوهش حاضر این فرضیه را مورد بررسی قرار می دهیم که هر دو گرایش به خودکشی و رفتار خودزنی در BPD را می توان در حوادث آسیب زای دوران کودکی ردیابی کرد ، همانطور که توسط بیمار گزارش شده است.

تحقیقات نشان می دهد که یک عامل مهم محافظت از خودکشی شایستگی های خودتنظیم است. افرادی که معیارهای BPD را رعایت می کنند ، در تنظیم احساسات ، نشان دادن تحریک پذیری ، شدت عاطفی بالا و واکنش پذیری بالا در برابر محرکهای برانگیخته عاطفی ، مشکل دارند. بر اساس تعامل سیستم های شخصیتی (PSI ؛ کوهل ، 2000) نظریه و رفتار درمانی دیالکتیکی فرض می کنیم که پشتیبانی عاطفی در سالهای اول زندگی یک عنصر اساسی برای توسعه مهارتهای خودتنظیم سالم است. فقدان حمایت عاطفی یا حتی غفلت عاطفی پس از خود بیان نیازها در دوران شیرخوارگی ، بنابراین باید یک عامل خطر در ایجاد BPD و سایر الگوهای ناسازگار از رشد خود همراه با مهارتهای خودتنظیمی ضعیف باشد. یکی از کمبودهای خود تنظیمی که ممکن است ناشی از پاسخگویی ناکافی یا ناکافی مراقب در دوران نوزادی باشد ، جهت گیری دولت است. جهت گیری دولت پس از شکست (SOF) با عدم توانایی در آرام کردن خود پس از عدم موفقیت و سایر وقایع ناشایست یا تهدیدآمیز مشخص می شود و به میانجی تأثیر منفی مربوط می شود. این افراد به جای تمرکز روی یک برنامه عملی واقع بینانه ، نمی توانند جلوی شایعات در مورد رویدادهای دردناک یا اهداف غیر واقعی را بگیرند. جهت گیری وضعیت آینده نگر (مرتبط با تصمیم گیری) (SOD) با عدم تحرک یا بی احتیاطی مشخص می شود و عدم توانایی در تنظیم مجدد تأثیر مثبت کم است. عدم توانایی در تنظیم مجدد تأثیر مثبت پایین ، این افراد تمایل به تعویق انداختن دارند ، به ویژه هنگامی که فعالیت مورد نظر کسل کننده یا دشوار باشد ، یا تحت شرایط خواستار باشد. بيماران افسرده معمولاً در هر دو نوع جهت گيري حالت كه بهبود مي يابد ، نمره هاي بيشتري دارند ، اما بعد از درمان باليني. به عنوان یک نتیجه از وقایع آسیب زا یا تجربیات اولیه غفلت عاطفی مربوط به یک محیط بی اعتبار ، بیماران مبتلا به BPD ممکن است در تعاملات اجتماعی حساسیت بیشتری به رد هیجان ایجاد کنند. در حقیقت ، یافته شده است که بیماران مبتلا به BPD در مقایسه با گروه کنترل نرمال ، نمرات پرسشنامه حساسیت به رد را افزایش داده اند. می توان فرض کرد که ترس از دست دادن حمایت اجتماعی (افزایش حساسیت به رد) ممکن است علائم را در بیماران مبتلا به BPD از جمله افسردگی و اقدام به خودکشی افزایش دهد. حمایت اجتماعی منبعی است که بیماران را در معرض خطر از تلاشهای خودکشی محافظت می کند. توجه داشته باشید که بیماران مبتلا به BPD نه تنها سطح بالاتری از تأثیر منفی را گزارش می کنند بلکه از الکسیتمی بالاتر نیز برخوردار هستند ، یعنی عدم توانایی در تشخیص و توصیف احساسات. New et al. دریافتند که بیماران مبتلا به BPD در مقیاس تورنتو الکسیتیمیا (TAS 20) نمرات بالاتری داشتند و در شناسایی احساساتشان نسبت به شرکت کنندگان در گروه کنترل ، مشکلات بیشتری داشتند. نشانه هایی وجود دارد که نشان می دهد ریشه های alexithymia در بیماران مبتلا به BPD ممکن است مربوط به کودک آزاری باشد. براساس تئوری PSI ، استقامت بیش از حد از تأثیرات منفی (احتمالاً ناشی از تروما در کودکی یا غفلت عاطفی در دوران نوزادی) دسترسی به خود را مختل می کند که به نوبه خود با کیفیت تعامل اجتماعی در سطح شخصی تداخل می کند. در این مطالعه تجزیه و تحلیل های میانجی گری سریال انجام شده است ، که اجازه می دهد تا واسطه های چندگانه را بین متغیرهای پیش بینی و نتیجه زنجیر سازیم. به طور خاص ، هدف ما این است که در یک نمونه از بیماران BPD زنجیره ای از متغیرهایی که از جنبه های مختلف آسیب روانی در کودکی گزارش شده است ، با مقایسه دو مسیر متفاوت ، یکی منجر به اقدام به خودکشی ، و دومی منجر به خودزنی شود.

فرضیه اصلی ما در مورد مدل میانجیگری سریال منجر به اقدام به خودکشی در بیماران مبتلا به BPD این است که غفلت عاطفی در دوران کودکی باید متغیر پیش بینی کننده در ابتدای زنجیره باشد. از بین مقیاسهای مختلفی که توسط پرسشنامه تروما کودکانه (CTQ) مورد غفلت عاطفی ، بی توجهی جسمی ، سوءاستفاده عاطفی ، سوءاستفاده جسمی و سوءاستفاده جنسی ارزیابی می شود ، EN در دوران کودکی باید به ویژه اهمیت داشته باشد زیرا این مسأله با پاسخگویی کم نسبت به احساسات ابراز شده نوزاد است و عدم کمک به کودک در کنار آمدن با احساسات منفی. در حدی که کودکان تنظیم عواطف را با درونی کردن تنظیمات بیرونی احساسات خود به دست می آورند ، با مسئولیت پذیری کم که احتمالاً با غفلت عاطفی در ارتباط است ، باید مانع از توسعه تنظیم احساسات شود که توسط گرایش حالت- تهدید یا عدم موفقیت ، که به ترتیب توسط نشخوارکننده کنترل نشده ارزیابی می شود ، مانع می شود (SOF: Kuhl ، 2000 ، 2011). این پیش بینی در معرفی مدل 1 با معرفی EN به عنوان پیش بینی کننده شکل نشخوارکننده جهت گیری حالت (SOF) ارائه می شود. با توجه به گستردگی از مطالعات که تأیید کننده نقش شایعات به عنوان یک در افسردگی در مدل 1 است ، شکل نشخوارکننده جهت گیری حالت (SOF) برای پیش بینی افسردگی ، DEP را مشخص می کند. مرحله آخر در مدل 1 مبتنی بر این فرض است که ترکیبی از تأثیر منفی و افسردگی ممکن است دسترسی به نفس ضمنی را به طور جدی به خطر اندازد که شخص عملاً دسترسی به تجربیات خود را از جمله “دلایل زندگی” خود از دست بدهد. . بنابراین ، پیش بینی می شود که افسردگی تعداد تلاش های خودکشی SUIC را در مدل 1 پیش بینی کند. در مجموع ، مدل واسطه چند سریال فرض شده زنجیره زیر را توصیف می کند: EN> SOF> DEP> SUIC. فرضیه اصلی ما در مورد مسیر منتهی به رفتار خودزنی در BPD ، از طریق مدل مختلف واسطه گری سریال مختلف (به عنوان مثال ، NSSI) است. همانطور که در مدل 1 وجود دارد ، زنجیره ای که در مدل 2 فرض می کنیم در دوران کودکی در EN وجود دارد. با این حال ، اکنون هم اکنون به عنوان پیش بینی کننده شکل دوم جهت گیری دولت مورد استفاده قرار می گیرد که با تأثیر مثبت ، عدم تعامل و تعلل به جای نشخوارکننده (به عنوان مثال ، جهت گیری دولت مرتبط با تصمیم ، SOD) مشخص می شود ، به خصوص در شرایط استرس زا (DEM). . مطابق تئوری و تحقیقات ، جهت گیری حالت تصمیم گیری با توانایی مختل در تنظیم مجدد تأثیر مثبت مثبت ناشی از تقاضای شرایط شامل اهداف ناقص و بار انگیزشی همراه است. بنابراین ، افزایش استرس ناشی از تقاضا ، مرحله سوم فرض شده در مدل 2 است. آخرین مرحله در مدل 2 براساس وضعیت عاطفی است که احتمالاً با تقاضا و بار انگیزشی همراه است. احتمالاً ، اهداف ناقص سطح تنش تجربه شده را افزایش می دهد. این ایده که اهداف ناقص باعث ایجاد احساس تنش می شود ، از روزهای اولیه تحقیق در مورد انگیزه های تجربی فرض شده است و در مطالعات اخیر تأیید شده است. کشیدن این ایده به همراه این مفهوم بالینی مبنی بر اینکه صدمه به خود ممکن است در تسکین تنش باشد ، در مرحله آخر در مدل 2 می خواهیم که خودزنی را نتیجه مستقیم استرس ناشی از تنش می داند ، همانطور که با احساس ذهنی تقاضا عملیاتی می شود. و بار انگیزشی (به عنوان مثال ، قصد ناقص).

همانطور که قبلاً بحث شد ، فرض نمی کنیم که رفتار خودزنی تعداد اقدام به خودکشی را پیش بینی می کند که منجر به دو مسیر جداگانه می شود که به ترتیب منجر به خودکشی یا خودزنی شدن می شوند. به طور خلاصه ، مدل واسطه چند سریال فرضی ما زنجیره زیر را شرح می دهد: EN> SOD> DEM> SH.

علاوه بر مدلهای فوق نظری مشتق شده از EN که در دوران کودکی وجود دارد ، ما جنبه های دیگری از CTQ را نیز مورد بررسی قرار خواهیم داد: غفلت جسمی ، سوءاستفاده عاطفی ، سوء استفاده جسمی و سوءاستفاده جنسی ، به عنوان پیش بینی کننده احتمالات اقدام به خودکشی و رفتارهای خودزنی ، با استفاده از آنالیزهای میانجی گری سریال این تجزیه و تحلیل مدل های جایگزین را برای تضاد با مدل های فرض شده ما ارائه می دهد ، که می تواند به ریشه در ریشه این نوع رفتارهای خود مخرب در بیماران مبتلا به BPD کمک کند. در مجموع ، هدف اصلی از این مطالعه ، آزمایش این فرضیه است که مدلهای مختلف واسطه گری سریال مختلف منجر به اقدام به خودکشی و رفتار خودزنی با گروهی از بیماران مبتلا به BPD می شوند که هر کدام منشا آن در دوران کودکی است.

مواد و روش ها

این مطالعه شامل 64 بیمار با تشخیص اختلال شخصیت مرزی بود. بررسی بيمار در مراکز مراقبتهای بهداشتی بسته در لهستان انجام شد. این گروه شامل 48 زن (78٪) و 16 مرد (22٪) بین 19 تا 43 سال بود (M = 27.49 ، SD = 6.43 در مقابل M = 27.68 ، SD = 6.31). بیماران براساس ICD-10 در جهت شخصیت ناپایدار عاطفی ، از نوع مرزی (F 60.31) تشخیص داده شدند. نود درصد از بیماران مصاحبه شده در گذشته اقدام به خودکشی کرده اند (به طور متوسط ​​3 مورد). در 78٪ از بیماران اختلال همراهی تشخیص داده شد. BPD در 23 بیمار (36٪) با اختلال اضطراب ، 21 بیمار (32٪) ، اختلال سازگاری در 10 بیمار (15٪) و اختلال در خوردن در 20 بیمار (30٪) با افسردگی همراه بود. علاوه بر این ، اعتیاد به مواد مخدر در 17 بیمار (26٪) آشکار شد. پرسشنامه ترومای کودک (CTQ؛ Bernstein and Fink، 1998) در سازگاری با لهستانی. این ابزار خودگزارشی از تجربیات دوران کودکی دارای مقیاسهایی است: غفلت عاطفی ، سوء استفاده عاطفی ، سوءاستفاده جسمی ، سوء استفاده جنسی و بی توجهی جسمی. پاسخگویی به موارد در مقیاس 5 امتیاز لیکرت داده می شود. نمرات برای هر مقیاس ممکن است از 0 تا 25 باشد (تأکید کرونباخ بین 0.72 تا 0.91 است). دو نمونه از مقیاس غفلت عاطفی ، که مربوط به آزمایش دو مدل ماست: “من احساس دوست داشتم” و “خانواده منبع قدرت بود” (هر دو مورد معکوس شدند). موارد نمونه از مقیاسهای CTQ دیگر عبارتند از: سوءاستفاده عاطفی “نام خانوادگی توسط خانواده ها”؛ سوء استفاده جسمی “به اندازه کافی سخت برای ترک کبودی” سوءاستفاده جنسی “ساخته شده برای انجام امور جنسی”؛ و بی توجهی جسمی “برای خوردن کافی نیست”. پرسشنامه خود آزار و اذیت (SHI؛ Sansone و همکاران ، 1998) ، در تطبیق لهستانی ، برای اندازه گیری رفتار خود مخرب اعمال شد. موارد نمونه عبارتند از: “آیا شما هرگز به قصد خود ، یا عمداً … سرتان را آویز کرده اید؟” (بله یا خیر) یا “آیا تا به حال هدفمند بوده اید ، یا عمداً … به روابط بد جنسی مشغول بوده اید؟” (آره یا نه). نمرات آزمون از 0 تا 22 متغیر است (مجموع پاسخ های بله) و نمره 5 یا بالاتر نشانگر تمایل به رفتار خود تخریبی است. آلفای کرونباخ SHI 83/0 است. صلاحیتهای خودتنظیمی با پرسشنامه اجزای داوری (VCQ ؛ کوهل و Fuhrmann ، 1998) در سازگاری با لهستانی (با اجازه نویسندگان) توسط Blasayk-Schiep (2004) ارزیابی شد. پاسخگویی به موارد این موجودی در مقیاس های 4 امتیاز لیکرت داده می شود. تعداد خرده مقیاسها از 0 تا 12 متغیر است. در میان آنها: (الف) موقعیت در مقابل جهت گیری عمل پس از تهدید یا شکست (SOF در مقابل AOF) ، که مربوط به خود تنظیم اثرات منفی است.

دولتمردان متمایل به شكایت غیرقابل كنترل پس از ناكامی یا سایر تجربیات بی پروا گزارش می كنند در حالی كه افراد محور عمل می توانند هر وقت بخواهند روی چیز دیگری متمركز شوند از چنین شایعات فاصله بگیرند. (ب) جهت گیری در مقابل دولت در مورد مطالبات (SOD در مقابل AOD) ، که مربوط به استخدام تأثیر مثبت برای انجام اهداف شخصی در شرایط دشوار یا خواستار است. دولتمردان محور برای جلوگیری از تعلل به کمک و تشویق خارجی احتیاج دارند ، در حالی که افراد متمایل به عمل قادر به ایجاد انگیزه در خود هستند (به عنوان مثال ، تأثیر مثبت مثبت) تا بتوانند اهداف خود را عملی کنند. ما برنامه نویسی معمول این دو خرده مقیاس را معکوس کردیم ، با جهت گیری عملکرد که با نمرات پایین (به سمت 0) و جهت گیری حالت توسط نمرات بالا (به سمت 12) نمایه می شود. آلفای کرونباخ SOF و SOF به ترتیب 0.80 و 0.82 است. ما تنش وابسته به تهدید (SOF) و تقاضا (SOD) را با همان موجودی اندازه گیری کردیم (آلفای کرونباخ> برای هر مورد 80/0). موارد نمونه عبارتند از: “” من باید با تغییرات بزرگی در زندگی خود دست و پنجه نرم کنم. “(استرس ناشی از تهدید) و” “مطالعات من (یا شغل من) در حال حاضر یک بار بزرگ برای من است.” (استرس مربوط به تقاضا ) افسردگی با تطبیق لهستانی پرسشنامه افسردگی بک (BDI) اندازه گیری شد. این ابزار استاندارد به طور گسترده ای برای تشخیص افسردگی استفاده می شود. هر چه امتیاز در بیمار در 21 مورد از BDI بیشتر باشد ، احتمالاً از او افسردگی انتظار می رود (بک و همکاران ، 1961). ما علاوه بر این ، خطر خودکشی را با دلایل موجودی برای زندگی (RFL-I) در سازگاری با لهستانی (با اجازه نویسنده) توسط Blasczyk-Schiep (2004) ارزیابی کردیم. RFL-I از نظر تئوری مبتنی است و احتمال خودکشی را براساس تئوری مشخص می کند که عوامل مؤثر در افکار خودکشی را کاهش می دهد. توسط Linehan و همکاران توسعه داده شد. و شامل 48 ماده است که در مقیاس لیکرت از 1 به 6 پاسخ داده شده است. این اندازه گیری به شش خرده مقیاس تقسیم می شود: بقا و مقابله با اعتقادات ، مسئولیت خانواده ، نگرانی کودکان ، ترس از خودکشی ، ترس از عدم پذیرش اجتماعی و اعتراضات اخلاقی. نمرات به عنوان میانگین کل و همچنین به طور جداگانه برای هر خرده مقیاس گزارش شده است. RFL-I موجودی است که بررسی می کند بیمار چگونه دلایل ادامه زندگی و عواقب خودکشی را درک می کند. نتایج کم نشان دهنده خطر خودکشی است. میزان تأکید بر خرده مقیاسهای RFL-I کرونباخ بین 0.73 و 0.87 است.

از بیماران در کلینیک استخدام شده و از آنها خواسته شد باتری پرسشنامه را پر کنند. مشارکت آنها داوطلبانه بود. هدف از این مطالعه بررسی عوامل مرتبط با بیماری آنها بود. از شرکت کنندگان سؤالاتی درمورد اقدام به خودکشی و سن ، تحصیلات ، وضعیت تأهل و مدت بیماری آنها پرسیده شد. بیماران به ترتیب زیر به پرسشنامه پاسخ دادند: VCQ ، BDI ، CTQ و RFL-I. رضایت آگاهانه برای آزمایش با افراد انسانی به دست آمد. بیماران رضایت آگاهانه دادند و ناشناس بودن آنها حفظ شد. برای بررسی مدلهای فرضی سریال فرضی ما ، ما از روشهای SPSS ماکرو تهیه شده توسط هایز استفاده کردیم. این ماکرو شامل تست رسمی اثرات غیرمستقیم با استفاده از خودراه‌اندازی است. در این مطالعه ، فواصل اعتماد به نفس خودراه‌انداز اصلاح شده با تعصب ، براساس 5000 نمونه‌برداری مجدد خودراه‌انداز محاسبه شد. یک اثر غیرمستقیم از نظر آماری قابل توجه است که فاصله اطمینان 95٪ خودراه‌انداز شامل صفر نباشد.

نتایج

آمار توصیفی و همبستگی بین متغیرهای اندازه گیری شده در این مطالعه در جدول 1 آورده شده است. تقریباً همه متغیرها با یکدیگر ارتباط معنی داری دارند. تنها استثناء SOF و SOD و تعداد اقدام به خودکشی است. اکثر متغیرها به جز متغیرهای وابسته: تلاشهای خودکشی و رفتارهای خودآرایی با زنان رابطه معنی داری نداشتند (با کد: 1 = مرد ؛ 2 = زن) ، با این که زنان تمایل بالاتری برای نشان دادن آن رفتارها نسبت به مردان نشان می دهند. این نتایج ممکن است به دلیل تعداد ناهموار مرد (16) در مقایسه با زنان (48) شرکت کننده در نمونه ما ، قابل اعتماد نباشد. توجه داشته باشید که EN در دوران کودکی به طور قابل توجهی با کلیه متغیرهای واسطه و نتیجه موجود در دو آنالیز رگرسیون چند سریال ارتباط دارد ، همانطور که فرضیه ماست. از لحاظ توصیفی ، نمره کل دلایل موجودی زندگی درج شده است. در هر حالت ، RFL-I همبستگی منفی معنی داری با سایر متغیرهای (خطر) داشت ، که می توان انتظار داشت (جدول 1 را ببینید).

شکل 1. ارتباط بین غفلت عاطفی در دوران کودکی ، جهت گیری حالت پس از شکست ، افسردگی (BDI) و اقدام به خودکشی در بیماران مرزی. تأثیر مستقیم از غفلت عاطفی تا رفتار خودزنی (C1) قابل توجه است. تأثیر غیرمستقیم در تحلیل واسطه گری سریال ، زنجیره ای از همه متغیرها ، قابل توجه است (نگاه کنید به “M2” در جدول 2) ، نشان می دهد که گرایش هر دو حالت پس از شکست و افسردگی ، به عنوان واسطه ای جزئی رابطه بین غفلت عاطفی و اقدام به خودکشی عمل می کنند.

نتایج اولین مدل میانجیگری سریال چندگانه با غفلت عاطفی (EN) به عنوان پیش بینی کننده ، جهت گیری حالت پس از شکست (SOF) و افسردگی (DEP) به عنوان واسطه گر ، و تعداد تلاش های خودکشی (SUIC) به عنوان نتیجه در جدول 2 و شکل نشان داده شده است. 1. نتایج ذکر شده در جدول 2 تأثیر مستقیم قابل توجهی از EN بر SUIC (c1) نشان داد. مهمتر از همه ، تأثیر غیرمستقیم مربوط به هر چهار متغیر (M2) معنی دار بود (به عنوان مثال ، CI پایین — و بالای CI شامل صفر نیست). این بدان معنی است که SOF و DEP به عنوان ترتیب واسطه ای جزئی در رابطه بین EN و SUIC هستند. این مطابق با زنجیره سریال است که در فرضیه اول مطرح شده است. سایر اثرات غیرمستقیم (M1) و (M3) نیز معنی دار بودند (جدول 2 را ببینید). نکته جالب توجه در شکل 1 این است که علامت مسیر SOF به SUIC منفی است (b1 = 1.18)) ، به این معنی که SOF (بدون افسردگی) به عنوان یک عامل محافظت منفی با تعداد تلاش های خودکشی ارتباط دارد ، در حالی که SOF دارای نشانه مخالف در مدل غیرمستقیم شامل افسردگی به عنوان یک مرحله واسطه ای. این نتیجه در بحث تفسیر خواهد شد. نتایج دومین مدل میانجیگری سریال چندگانه با غفلت عاطفی (EN) به عنوان پیش بینی کننده ، جهت گیری حالت پس از تصمیم (SOD) و استرس تقاضا (DEM) به عنوان واسطه گر ، و رفتار خودزنیشی (SH) به عنوان نتیجه در جدول 3 و شکل نشان داده شده است. 2. نتایج ذکر شده در جدول 3 تأثیر مستقیم قابل توجهی از EN بر روی SH (C1) نشان داد. سازگار با مدل 2 ، اثر غیرمستقیم شامل هر چهار متغیر (M2) معنی دار بود (به عنوان مثال ، CI پایین — و بالا CI شامل صفر نیست). این بدان معناست که SOD و DEM به ترتیب به واسطه های رابطه ای بین EN و SH خدمت می کنند. این تأیید زنجیره سریال را در فرضیه دوم ما تأیید می کند. یک اثر غیرمستقیم دیگر (M3) معنی دار بود (جدول 3 را ببینید). یعنی ، استرس تقاضا مستقیماً رفتارهای خودزنی را پیش بینی می کند (b2 = 0.42) ، در حالی که SOD نمی کند (شکل 2 را ببینید). اگرچه نتایج مطابق انتظارات ما است ، ما به طور اکتشافی بررسی کردیم که آیا مقیاسهای دیگر CTQ استفاده شده به عنوان پیش بینی کننده نتایج معادل را به همراه دارد. دو مقیاس اضافی وجود داشت که نتایج قابل توجهی را در پیش بینی یا اقدام به خودکشی یا رفتار خودزنی در بیماران مبتلا به BPD به دست آورد.

(الف) مقياس سوءاستفاده جنسي (SA) از CTQ ، با جهت گيري حالت پس از ناكامي و افسردگي به عنوان واسطه گيري ، اقدام به خودكشي نيز كرده است (جدول شماره 2 و شكل 1). در مدل میانجیگری چند سریال مسیر مستقیم از SA> SUIC معنی دار بود (05/0 = C1 ، 05 / 0P <). علاوه بر این ، مسیر غیرمستقیم با دو واسطه SA> SOF> DEP> SUIC معنی دار بود (حد پایین CI = .0001 ، حد بالایی CI = .0346) و همچنین مسیر غیرمستقیم با یک واسطه: SA> DEP> SUIC (پایین

حد CI = .0133 ، حد بالایی CI = .1041). همبستگی بین سوءاستفاده جنسی و جنسیت r (62) = 21 ، p> .10 (n.s.) بود. (ب) مقیاس سوءاستفاده بدنی (PA) از CTQ ، با جهت گیری حالت پس از تصمیم گیری و استرس تقاضا به عنوان واسطه ، رفتار خودزنی را پیش بینی می کند (به جدول شماره 3 و شکل 2). در مدل واسطه چندگانه سریال ، مسیر مستقیم از SA> SUIC معنی دار بود (321/0 = C1 ، P <.001). علاوه بر این ، مسیر غیرمستقیم با دو واسطه PA> SOD> DEM> SH معنی دار بود (حد پایین CI = .0043 ، حد بالایی CI = .1152) و همچنین مسیر غیر مستقیم با یک واسطه: PA> DEM> SH (پایین تر حد CI = .0176 ، حد بالایی CI = .2051). همبستگی بین سوءاستفاده بدنی و جنسیت (62) = 04/0 (62/0 = r) بود.

سرانجام ، لازم به ذکر است که تبادل واسطه ها برای پیش بینی تلاش های خودکشی (یعنی SOD و DEM) یا رفتارهای خودزنی (یعنی SOF و DEP) به ترتیب ، با هیچ مقیاس CTQ نتایج قابل توجهی به همراه نیاوردند (EN، SA یا PA) به عنوان پیش بینی کننده در مدل های سریال چند واسطه ای استفاده می شود.

بحث

این مطالعه فرضیه اصلی ما را در مورد مسیرهای مختلف به سمت اقدام به خودکشی و رفتارهای آسیب زا در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی تأیید کرده است. این یافته اصلی مطالعه است. با این عقیده سازگار نیست که رفتار خودزنی و اقدام به خودکشی می تواند بخشی از گرایش خودزنی بیماران باشد. در عوض نتایج نشان می دهد که هر یک از دو پیامد ممکن در ارتباط با BPD توسط متغیرهای مجزا واسطه می شوند. ما فرض کردیم که این دو مدل باید با یک پیش بینی کننده مشترک شروع شوند ، یعنی بی توجهی عاطفی در کودکی ، همانطور که توسط CTQ اندازه گیری می شود.

از آنجا که نتایج با فرضیه ما مطابقت داشتند ، این یافته از این فرضیه حمایت می کند که برخی از وقایع کودکی ، مانند غفلت عاطفی ، وجود دارد که برای رشد روانشناسی ، به ویژه اختلال شخصیت مرزی بسیار مهم است. علاوه بر این ، غفلت عاطفی به طور قابل توجهی نقصان را در خود تنظیم هیجان تحت استرس پیش بینی می کند ، همانطور که توسط SOF (مربوط به تأثیر منفی) و توسط SOD (مربوط به سطح پایین تأثیر مثبت) اندازه گیری شده است ، همانطور که در مدل های نشان داده شده در شکل مشاهده می شود. به ترتیب 1 و 2. این نتیجه با مدل “تهویه سیستم” طرح شده توسط نظریه PSI سازگار است. مدل تهویه سیستم پیشنهاد می کند که مهارتهای خودتنظیمی هنگامی ایجاد می شود که خود بیان کودک به موقع و کافی (از نظر محتوا) توسط مراقب («پاسخگویی») به آنها پاسخ داده شود. عدم پاسخگویی مناسب می تواند منجر به نقصان خود تنظیم شود. بسیاری از نویسندگان تصور می كنند كه افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در كودكی پاسخگویی كافی را دریافت نکرده اند. پیش بینی طرحواره های ناسازگار اولیه برای ایده خودکشی مرتبط با افسردگی در یک مطالعه دیگر تأیید شد.

شکل 2 ارتباط بین غفلت عاطفی در دوران کودکی ، جهت گیری حالت پس از تصمیم گیری ، استرس تقاضا و رفتار خودزنی در بیماران مرزی. تأثیر مستقیم از غفلت عاطفی تا رفتار خودزنی (C1) قابل توجه است. تأثیر غیرمستقیم در تحلیل واسطه گری سریال زنجیره ای تمام متغیرها حائز اهمیت است ، نشان می دهد که هر دو جهت گیری حالت بعد از تصمیم و استرس تقاضا به عنوان واسطه های جزئی رابطه بین غفلت عاطفی و رفتار خودزنی عمل می کنند.

در مدل اول ، دو متغیر واسطه منجر به اقدام به خودکشی جهت گیری دولت پس از شکست و افسردگی بود. این دو متغیر بعنوان واسطه ای جزئی از اثر ، همانطور که در جدول 2 و شکل 1 نشان داده شده است ، خدمت می کنند. یعنی بدون در نظر گرفتن افسردگی ، SOF که با شایعات غیرقابل کنترل در مورد وقایع منفی مشخص می شود ، در برابر خودکشی محافظت می شود. تنها هنگامی که شایعه نشینی با روحیه افسردگی همراه است ، خطر خودکشی همراه با جهت گیری دولت وجود دارد. این یک یافته قابل توجه است که می تواند پیامدهای عملی در درمان بیماران مرزی داشته باشد.

ظاهراً با توجه به خطر خودکشی در بیماران مبتلا به BPD ، یک طرف مثبت و منفی جهت گیری حالت نشخوارکنندگان وجود دارد که دومی با افسردگی و افزایش خطر خودکشی همراه است. طرف مثبت شایعه چه می تواند باشد؟ ما پیشنهاد می کنیم که شایعه نشینی می تواند از خودکشی محافظت کند ، مادامی که می تواند به عنوان یک روش سازنده از آن استفاده شود ، به عنوان مثال ابزاری برای حل مسئله. نشخوار کردن و اشکال دیگر تمرکز بر تجربه عاطفی دردناک می تواند اولین قدم به سوی رشد خود باشد ، به شرط آنکه تجربه منفی در نهایت بتواند در یک شبکه تجربی منسجم ادغام شود (به مفاهیم “خود یکپارچه” ، کوهل و همکاران ، 2015 ، و رشد پس از سانحه ، Tedeschi و همکاران ، 2015). با این حال ، همراه با افسردگی ، برخی از اشکال شایعه ممکن است پتانسیل حساسیت فرد را برای راه حلهای احتمالی برای مشکلات خود از دست بدهند. تا آنجا که افسردگی با ناامیدی شدید و کاهش دسترسی به خود همراه است ، انتظار می رود هر مؤلفه سازنده شایعه را خنثی کند. با همخوانی با مدل دوم ، دو متغیر واسطه منجر به رفتار خودزنی ، جهت گیری دولت آینده نگر (مرتبط با تصمیم) و استرس مرتبط با تقاضا بود. این دو متغیر به عنوان واسطه ای جزئی از اثر عمل کردند ، همانطور که در جدول 3 و شکل 2 نشان داده شده است. مسیر مستقیم بین رفتار SOD و SH معنی دار نبود ، به این معنی که تمایل به تعویق و عدم تعامل (SOD) برای درگیر شدن کافی نیست. در رفتار خودزنی فقط هنگامی که این وضع باعث برقراری تماس با سطح بالایی از استرس ناشی از تقاضا شود (به عنوان مثال ، “بار انگیزشی”: کارهایی که باید انجام شود) بیماران BPD را درگیر رفتار خودزنی می کنند. چه اتفاقی می افتد که جهت گیری حالت آینده نگر (SOD) با استرس ناشی از تقاضا ارتباط برقرار کند؟ کولی و جوستمان (2004 ، آزمایش 1) دریافتند که SOD زیاد با سطح بالای احساسات تنش مداوم در شرایط آزمایشی همراه با “بار انگیزشی” از نظر یک کار چالش برانگیز همراه است که بعداً در آزمایش انجام می شود.

این یافته با یک سنت تئوریک طولانی در روانشناسی انگیزشی سازگار است. لوین اهداف غیرقابل تکمیل را به اصطلاح “سیستمهای تنشی” توصیف کرد که آنها را تا زمان تکمیل در حالت فعال نگه می دارد. در نظریه PSI ، احساس تنش احتمالاً از مهار تأثیر مثبت ناشی می شود که ظاهراً با هرگونه فعال سازی حافظه قصد همراه است تا از مهار عملکرد زودرس (“مهار ارادی”) ناشی شود. این تفسیر نظری از مدل 2 با تفسیر بالینی از خودزنی به عنوان تلاشی برای رفع تنش سازگار است. تأیید تجربی ما از مدل 2 حداقل یک منبع احتمالی تنش را نشان می دهد که برخی از بیماران مرزی در تلاش هستند تا با رفتار خودزنی خود بر آن غلبه کنند: تمایل به جهت گیری وضعیت آینده نگر (به عنوان مثال ، به سمت عدم تعهد و تعلل) در ترکیب با استرس ناشی از تقاضا . مطابق این دیدگاه ، بیماران مرزی که با ترکیبی از SOD و بار انگیزشی مشخص می شوند ، از ناتوانی در تولید انرژی انگیزشی برای اجرای اهداف خود رنج می برند. احتمالاً تنش ناشی از این اختلال با هر هدف غیرقابل تکمیل بیشتر افزایش می یابد. توجه داشته باشید که مطابق نظریه PSI ، مهار اختیاری فقط مربوط به رفتار مورد نظر است (یعنی خود تولید شده). این رفتار تکانشی یا خودکار را از بین نمی برد. برعکس ، در حدی که رفتارهای خودساخته و آگاهانه در نظر گرفته شود ، آستانه رفتارهای تکانشی را کاهش می دهد. با این حال ، یک محدودیت از این تجزیه و تحلیل باقی مانده است: چرا بیماران مرزی “آسیب” خود را از بین انواع رفتارهای تحریک آمیز در دسترس خود انتخاب می کنند؟ یک توضیح احتمالی ممکن است تغییر بین سیستمهای عاطفی باشد که به واسطه خودزنی شدن انجام می شود. به نظر می رسد که تأثیر مثبت و منفی پایین با ابعاد عاطفی متعامد دارای پایه های عصبی مجزا و تأثیرات تجربی از هم جدا شده بر خلق و خو و تنظیم خود در ارتباط است. هنگامی که استرس ناشی از تقاضا، اساس عاطفی اعمال رفتاری در بیماران SOD را مهار می‌کند (مثلاً تأثیر مثبت یا “سیستم پاداش”) تغییر به “سیستم مجازات” (مثلاً تأثیر منفی) ممکن است راهی برای خروج از آن سیستم پاداش و احساسات متشنج با هر هدف غیرقابل تحمل اضافی باشد. علاوه بر دو مدل فرض شده ما ، از طریق واسطه گری سریالی بیشتر ، مورد سوء استفاده جنسی در كودكان ، كه توسط CTQ اندازه گیری شده است ، یافتیم تا اثرات مشابهی مانند غفلت عاطفی در اقدامات خودكشی ایجاد كنیم (به عنوان شماره 1) ، این اثراتی است كه توسط واسطه جهت گیری حالت پس از شکست و افسردگی. اگرچه ما این نتیجه را پیش بینی نکرده ایم ، با اطمینان می توان ادعا کرد که سوء استفاده جنسی می تواند یک آسیب شخصی تلقی شود ، زیرا این حمله به عزت نفس ، امنیت درونی و خودمختاری در سطح عمیقاً شخصی است. مهار دفاعی از دسترسی به خود ممکن است راهی برای جلوگیری از مواجهه با خود با تروما در دوران کودکی باشد که توضیح می دهد چرا سوءاستفاده جنسی ممکن است زنجیره ای از اثرات را آغاز کند همانطور که برای رابطه غفلت عاطفی – خودکشی مشاهده شده است (شکل 1): مهار دسترسی به خود (احتمالاً ناشی از تلاشهای مقابله با سوءاستفاده جنسی) اغلب با اختلال در تنظیم خودكار منفی در افراد متمایل به دولت (SOF) و غیرمولد و انتزاعی همراه است.

شکل شایعه ، که مربوط به افسردگی است ، که به نوبه خود خطر اقدام به خودکشی را افزایش می دهد. با تجزیه و تحلیل های اضافی ، ما سوء استفاده جسمی را در هود کودک مشاهده کردیم ، همانطور که توسط CTQ اندازه گیری می شود ، برای ایجاد اثرات مشابه مانند غفلت عاطفی بر رفتار خودزنی (رجوع کنید به شکل 2) ، آن اثراتی است که با اختلال در مقابله با مقابله با تأثیر مثبت کم (به عنوان مثال ، جهت گیری دولت مربوط به تقاضا (SOD)) و استرس ناشی از تقاضا. رابطه مستقیم بین سوءاستفاده جسمی و رفتارهای خودزنی را می توان از نظر گرایش به درونی کردن الگوهای رفتاری زودهنگام شخص متولی تفسیر خارجی به مجازات درونی تفسیر کرد. با این وجود ، تأثیر مداوم واسطه گر دوگانه غیرمستقیم از طریق اختلال در انگیزه خود (SOD) و استرس ناشی از تقاضا نشان می دهد که رابطه کشتی بین سوء استفاده و آسیب به خود ، حداقل تا حدودی ، می تواند ناشی از سست شدن انگیزه خود باشد. در حدی که سوءاستفاده جسمی شجاعت کودک را برای شروع اقدام خودمختار از بین می برد ، باید منجر به مشکل تنظیم عواطف شود که در زمینه خودزنی در مورد آن صحبت کردیم و راهی برای رهایی از تنش عاطفی است. مطابق این دیدگاه ، اثر ترکیبی از خود انگیزش کم (یعنی گرایش به حالت تصمیم گیری) و استرس ناشی از تقاضا ناشی از آن ، تمایل بیماران را به شرکت در رفتار خودزنی برای رها کردن تنش انباشته افزایش می دهد ، همانطور که ما در پاراگراف قبلی پیشنهاد شده است. یک پیامد عملی از یافته های ما را می توان در ارزیابی اولیه تفاوتهای فردی در دو شکل تنظیم احساسات که در اینجا مشخص شده است (به عنوان مثال تهدید در مقابل جهت گیری حالت وابسته به تقاضا) مشاهده کرد تا متخصصان درمانی را در مورد خطرات نسبی خودکشی یا خود آگاه کنند. به ترتیب رفتار آسیب در بیمارانشان علاوه بر این ، یافته های ما بسته به اینکه کدام یک از این دو راه برای یک بیمار مرزی مجزا تحت معالجه درمانی باشد ، تمرکز متفاوتی از میانجی نشان می دهد: جهت گیری حالت وابسته به تهدید ، بر تقویت توانایی مهار منفی (به عنوان مثال ، خود آرامش) تاکید دارد در حالی که تقاضا- جهت گیری وضعیت مرتبط (آینده نگر) نشان می دهد میانجی با تمرکز بر توسعه توانایی تأثیر مثبت در مواجهه با کارهای روزانه خواستار (یعنی توسعه انگیزه خود). نتایج حاضر ، اگرچه مطابق با پیش بینی های اصلی ما است ، اما محدودیت هایی دارد. اول ، مدل هایی که ما فرض کردیم منحصر به فرد نیستند. دو مقیاس دیگر از CTQ همچنین ثابت كرد كه پیش بینی های قابل توجهی از خودكشی (سوء استفاده جنسی) یا رفتار خودزنی (سوء استفاده جسمی) را با واسطه های نشان داده شده در شکل نشان می دهد. 1 و 2. دوم ، داده هایی که گزارش می دهیم مبتنی بر یک طرح مقطعی است. تحقیقات بیشتر مربوط به مدل های میانجی چندگانه پی در پی منجر به رفتار خودزنی و یا اقدام به خودکشی ، به ترتیب ، باید در صورت امکان از طولی استفاده کنید. از طرف دیگر ، به دلیل اینکه پیش بینی کننده های مدل ها پیشنهاد شده است که در کودک هادی ایجاد شده و علائم BPD در بزرگسالی یا بزرگسالی آشکار شود ، یک طراحی طولی نیاز به سرمایه گذاری بسیار بالاتر از زمان و منابع دارد. سوم ، غفلت عاطفی و مقیاس های دیگر CTQ مبتنی بر گزارش خود در مورد اتفاقاتی است که در کودکی اتفاق افتاده است. این گزارش ها ممکن است مستعد سوگیری باشند.

توصیه می شود که مطالعات آینده نگرش شخص ثالث (به عنوان مثال ، اقوام یا دوستان) یا سایر اقدامات عاملی غفلت عاطفی ، سوء استفاده جسمی یا سوء استفاده جنسی از بیماران در دوران کودکی را داشته باشد تا میزان توافق با گزارش ذهنی را بررسی کند. از بیماران برای مطالعات بعدی ، مطلوب خواهد بود که نتایج تحلیل های میانجیگری با نمونه متعادل تر (زن و مرد) و تعداد زیادی از شرکت کنندگان در BPD تکرار شود. سرانجام ، نتایج با یک نمونه خاص از بیماران BPD به دست آمد. قبل از اینکه کسی بتواند ادعای جهانی بودن این یافته ها را داشته باشد ، مطالعات آینده در مورد بیماران مرزی باید در کشورهای مختلف انجام شود تا اعتبار فرهنگ بین فرهنگی مدلهای میانجیگری چندگانه سریال مورد بررسی قرار گیرد.

ملاقات با خویشتن