اين مطالعه با هدف شناسايي پروفايل های عملکرد و کيفيت زندگي (QOL) در افسردگي (MDD)، اختلال دوقطبي (BD) و بزرگسالان سالم، و متغيرهاي باليني، جمعيت شناختي و شناختي مرتبط با هر يك از اين پروفايل ها انجام شده است. شركت كنندگان WHODAS2.0 و WHOQOL-BREF را تکمیل کردند كه جهت تجزيه و تحليل داده هاي پنهان ارائه شده بود. چهار راهكار خوشه اي بهترين تناسب را با داده هاي ما نشان دادند. خوشه 1 عمدتا شامل بزرگسالان سالم بود و بيشترين عملكرد و QOL را داشت. خوشه 2 شامل بیماران مسن با علائم افسردگی و اختلالات روانپزشکی بود که اختلالاتشان در QOL و عملکرد با علائم خلقی و چند توانایی شناختی همراه بود. بیماران مبتلا به MDD، BDI یا BDII با افسردگی خفیف تا متوسط، مانند کسانی که در خوشه 3قرار داشتند، ممکن است بیشتر از مداخلات در انعطاف پذیری شناختی، مهار، برنامه ریزی، و توجه مداوم بهره ببرند. در نهایت، بیماران مبتلا به اختلالات خلقی و سطوح بالینی قابل توجه افسردگی و همچنین سابقه تلاش برای خودکشی، مانند کسانی که در خوشه 4 جای گرفته اند، ممکن است از تداخل مربوط به حافظه فعال، کنترل مهار کننده و انعطاف پذیری شناختی بهره مند شود، که سه عملکرد اجرایی اصلی اند. این یافته ها باید باشدبیشتر مورد بررسی قرار گرفته و برای هدایت درمان بیماران مبتلا به اختلالات خلقی و الگوهای مختلف اختلال عملکردی مورد استفاده قرار گیرند.
۱ مقدمه
سازمان بهداشت جهانی (WHO) کیفیت زندگی را به عنوان یک وضعیت سلامت جسمی، روانی و اجتماعی، با توجه به سنجش موقعیت خود در زندگی در بستر فرهنگ و ارزش سیستمی که در آن زندگی می کنند، و در رابطه به اهداف، انتظارات، استانداردها و نگرش ها توصیف میکند(گروه WHOQOL ، 1995).این ساختار را می توان به چهار جنبه تقسیم کرد که به سلامت جسمانی، عملکرد روانی، روابط اجتماعی و محیط پیرامون بستگی دارند (فلک و همکاران، 2000). اختلال در کیفیت زندگی می تواند ناشی از شرایط عمومی پزشکی (بیکر و همکاران، 2013)، اختلالات عصبی (هلی و همکاران، 2011)، یا مسائل بهداشت روانی مانند اختلال وسواسی-اجباری (کاگلر و همکاران،2013)، اسکیزوفرنی (اوجدا و همکاران، 2012)، اختلال دوقطبی (BD) (رزا و همکاران، 2010) و اختلال افسردگی شدید (MDD) (ایسحاک و همکاران، 2011 ) باشد.در مورد دوم، کیفیت زندگی در پیشگیری از حالت های خلقی تا حدودی تاثیر گذار است، که برخی از نویسندگان توصیه می کنند که آن را به عنوان یک معیار اثربخشی درمان مورد استفاده قرار دهند(ایسحاک و همکاران، 2011) . این مشاهدات با شواهد اولیه ارتباط بین کیفیت زندگی و اختلال شناختی قوی تر شده است که یکی از متغیرهای مهم در مطالعه اختلالات خلقی است(ماکال و همکاران، 2014) . کيفيت زندگی که به آسایش درک شده در حوزه های مختلف زندگی اشاره دارد، اغلب در کنار کارکرد فردی ارزيابی می شود که در انجام وظايف روزانه به کارکرد واقعی مربوط می شود. همچنين در بيماران مبتلا به اختلالات خلقی مانند MDD و BD عملكرد تأثیر می پذیرد که با میزان بالای اختلالات عملكرد و مشكلات روانی و اجتماعی ارتباط دارند (همر و اردال، 2009؛ جود و همکاران، 2014). طبق تحقیقات انجام شده اختلال عملکردی به شدت با نقص شناختی مرتبط است، هم در شرایط پزشکی عمومی (آلوسکو و همکاران، 2013) و هم در اختلالات روانپزشکی مانند BD و MDD (مالهی و همکاران، 2007). به رغم تاثیر شناخته شده این شرایط بر روی عملکرد بیمار و بهره وری شغلی و ارتباط بین این عوامل و اختلال شناختی، مطالعات اندکی ارتباط بین عملکرد، کیفیت زندگی و نقص شناختی در بیماران مبتلا به اختلالات خلقی را ارزیابی کرده اند (ایوانس و همکاران، 2013). تحقیقات موجود در مورد این موضوع نتایج متناقضی را بوجود آورده است. در حالی که برخی از مطالعات ارتباط معنی داری بین این عوامل مشخص می کنند (گدارد و همکاران، 2011)، مطالعات دیگر هیچ ارتباطی میان آنها پیدا نکرده اند (بائون و همکاران، 2010).
با این وجود، برنامه های متعددی برای ارتقاء کیفیت زندگی و عملکرد از طریق تحریک شناختی و آموزش ایجاد شده است (لی و همکاران، 2013؛ لوکیشن وهمکاران، 2014). در حالی که بعضی از افراد موفق به رسیدن به هدف خود از طریق بهبود عملکرد شناختی و همچنین زندگی روزمره بیماران مبتلا به اختلالات خلقی میشوند(تورنت و همکاران، 2013)، دیگران از این هدف فراتر رفته اند و دریافتند که پیشرفت های شناختی قادر به تعمیم دادن به دیگر جنبه های زندگی بیماران نیست (نیسمیت و همکاران، 2010).
با توجه به حساسیت آموزش شناختی به تفاوت های فردی، این یک یافته شگفت آور نیست (جاگی و همکاران،2014)، انتقال یافته های شناختی به زندگی روزمره ممکن است با توصیف دقیق تر ارتباطات بین جنبه های مختلف عملکرد شناختی و حوزه های کیفیت زندگی و ناتوانی امکان پذیر شود. این اطلاعات ممکن است به شناسایی عملکرد شناختی که بیشتر به عملکرد روزانه مربوط می شود کمک کند به احتمال زیادممکن است تعمیم داده شود و همچنین پیشرفت در تنظیمات زندگی واقعی را به علاوف بر حالت رسمی بیشتر میکند. با توجه به ناسازگاریهایی فوق الذکر در تحقیقات درباره ارتباط بین شناخت و عملکرد در اختلال خلقی، مطالعات بیشتری در مورد موضوع برای حل این موضوع مورد نیاز است وهمچنین باعث شود مداخلات مناسب تری برای این جمعیت صورت گیرد که هم دچار اختلالات شناختی و هم پیامدهای عملکردی آن هستند (باوی و همکاران، 2013). شاید یکی از دلایل دشواری تعریف چنین روابطی وجود تفاوتهای فردی در میزان شناخت، ناتوانی و کیفیت زندگی در بیماران بستری با اختلالات خلقی باشد. متغیرهای درون شناختی مشابهی در ارتباط با بسترهای شناختی شناسایی شده اند و به این ترتیب، روش های خوشه بندی آماری با موفقیت مورد استفاده قرار گرفته اند تا مفاهیم عملکرد شناختی را در جمعیت مبتلا به MDD و BD توصیف کند(هرمنس و همکاران، 2011) و (مارتینو و همکاران 2014). اگرچه این رویکرد در ناتوانی و کیفیت زندگی بکار گرفته نشده است،منطقی است که انتظار داشته باشیم که اگر بسترهای شناختی متمایزی در میان جمعیت های مبتلا به اختلالات خلقی وجود داشته باشد، ممکن است برخی تغییرات درون نمونه نیز در ارتباط با میزان شناخت، ناتوانی و کیفیت زندگی موجود باشد،لذا هدف از مطالعه حاضر شناسايي نمایه های کيفيت زندگي و عملکرد بيماران مبتلا به MDD، BD و BDLI و ارزيابي ارتباط بين اين عوامل با تفاوت هاي فردي در ويژگي هاي باليني، دموگرافيک و شناختي است. در این فرآیند، ما امیدواریم که خلا های دانش موجود در مورد کیفیت زندگی و عملکرد را در BD و ارتباط بین این عوامل و زیرمجموعه های توجه خاص و عملکرد اجرایی در بیماران مبتلا به اختلالات خلقی بررسی کنیم.
۲ روش ها
۲.۱ افراد تحت مطالعه
نمونه شامل 142 نفر از شرکت کنندگان بودند که 28 نفر مبتلا به BD و 21 نفر مبتلا به BDL و 29 نفر مبتلا به MDD تشخیص داده شدند، 64 نفر باقی مانده از شرکت کنندگان کنترل هیچ اختلال خلقی نداشتند. بیمارانی که به طور متوالی بخاطر اختلالات خلقی به بیمارستان واحد روان پزشکی، کلینیکخصوصی و آموزشی دانشگاه از سپتامبر 2013 تا اکتبر 2014مراجعه کرده بودند انتخاب شدند. شرکت کنندگان کنترل به راحتی ازمحیط کار و دانشگاه و نیز کل جامعه انتخاب شدند. نمونه شامل برزیلی الاصل های مذکر و مونث بین 18 تا 67 سال و 31 تا 31 سال تحصیلی بودند. شرکت کنندگان با اختلالات حسی اصلاح نشده که احتمالا در عملکرد کاراختلال ایجاد میکردند، سابقه بیماری های عصبی داشتند و / یا کسانی که در حال حاضر باردار یا شیرده بودند از میان افراد مطالعه حذف شدند. علاوه بر این، بیماران مبتلا به نشانه های روان پریشی در زمان آزمایش یا افرادی که سوء مصرف مواد را در ماه گذشته گزارش کرده بودند، از نمونه های بالینی حذف شدند. گروه کنترل با استفاده از معیارهای مشابه انتخاب شدند و برای اختلالات خلقی، اختلال شناختی و ناتوانی های فکری غربالگری شدند.
۲.۲ پروسه ها
همه شرکت کنندگان رضایت کتبی برای مشارکت را ارائه دادند و این مطالعه توسط کمیته تحقیقاتی اخلاقی دانشگاه محل اجرا تایید شد. شرکت کنندگان به صورت جداگانه و بر اساس معیار DSM-5 (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013) ارزیابی شدند. تشخیص با هماهنگی با روانشناس بالینی با تخصص در اختلالات خلقی انجام شد.
شرکت کنندگان سه جلسه ارزشیابی تقریبا یک و نیم ساعت را گذراندند. افراد برای اولین بار پرسشنامه فرهنگی و سلامت مرتبط با انجمن را که از فونسکا و همکاران (2012) اقتباس شده بود، برای بررسی معیارهای ورود و خروج و بررسی وضعیت اجتماعی و اقتصادی (SES) و فراوانی عادات خواندن و نوشتن (FRWH) .SES براساس معیارهای طبقه بندی برزیل مورد استفاده قرار دادند(اتحادیه روان شناسی برزیل ) که نمرات آن از 0 تا 46 بود، در حالی که FRWH با استفاده از یک پیشینه موجود توصیف شده ارزیابی شد (کترنا و همکاران، 2015؛ پاولفسکی و همکاران، 2012) که تکرار هفتگی را تایید می کند که پاسخ دهندگان انواع مختلفی از موارد را خواندند و نوشتند و نمره کل آنها بین 0 تا 28 بود. همه شرکت کنندگان همچنین یک باتری ارزیابی روانشناختی عصبی جامع تکمیل کردند که آزمایش آنها به صورت شبه تصادفی به منظور جلوگیری از تاثیر یک آزمایش بر روی دیگر انجام شد. ابزارهای تشخیصی بر اساس تحقیقات سنجش و درمان برای بهبود اسکیزوفرنی شناختی (MATRICS) باتری تکمیل شده انتخاب شد(گرین و ناتچرلین، 2004)، که یک روش گسترده و معتبر بین المللی برای ارزیابی عصب روان شناختی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی است و به اختلالات اجرایی در BD حساس است (باردیک و همکاران، 2011).طبق گفته یاتهام و همکاران(2010) استفاده از این باتری عصبی-روان شناختی در BD می تواند با اقدامات اضافی عملکرد اجرایی مانند تست ایجاد خطوط، تست مرتب سازی کارت ویسکانسین و آزمون رنگ-کلمه استروپ افزایش یافت.بنابراین، ما همچنین این ابزارها را در پروتکل ارزیابی مان گنجانده ایم. باتری ارزیابی ما شامل موارد زیر است: 1) بررسی وضعیت روانشناختی کوچک (MMSE) (چاوز و ایزکویدرو، 1992؛ فولشتاین و همکاران، 1975)، با استفاده از روشهای پیشنهاد شده توسط کوچهان و همکاران، (2) طراحی بلوک و زیرمجموعه واژگان از مقیاس های هوش بزرگسالان وکسلر (WAIS-III) (ناسیمنتو، 2004؛ وکسلر، 1997)، که نمرات آنها جهت برآورد IQ با استفاده از جداول ارائه شده توسط جیاکومار و همکاران تبدیل شده است. (2004)، (3) کار قمار آیووا(تصمیم گیری دنیای واقعی) (IGT) (بچارا و همکاران، 1994؛ اشنایدر و پرنتا ،2006) به عنوان مقیاس تصمیم گیری عاطفی؛( 4) تست تکمیل جمله هیلینگ (HSCT) (برگس و شالیس، 1997؛ فونسکا و همکاران ، 2010 )،جهت سنجش سرعت پردازش (سرعت بخش A)، مهار (سرعت بخش B، دقت) و انعطاف پذیری شناختی (اختلاف بین سرعت A و B)، 5) تست تریل (TMT) (ریتن و ولفسون، 1995؛ زیمرمن و همکاران، 2015)، به عنوان مقیاس سنجش سرعت پردازش (سرعت بخش A)، مهار (سرعت بخش B، دقت) و انعطاف پذیری شناختی (نسبت سرعت A به B)، vi) وظایف فلسفی کلامی، واج شناسی و بدون محدودیت (ارزیابی ارتباطات باتری مک مونترال) (فونسکا و همکاران، 2008؛ جوانییت و همکاران، 2004)، 6) تست مرتب سازی کارت ویسکانسین (نلسون، 1976؛ زیمرمن و همکاران، 2015)، 8) زیرتست تئوری گفتار (تعیین کلمات در جمله)، روانشناسی جدید روانشناختی عصبی مختصر جدید Neupsilin (فونسکا و همکاران، 2009) به عنوان مقیاس حافظه کاری ( نمره کل و بزرگترین بلوک بخاطر مانده)، 9) تست عددی مقیاس حافظه بازبینی شده وکسلر (وکسلر، 2002؛ زیمرمن و همکاران، 2015)، به عنوان اندازه گیری توجه متمرکز (ترتیب مستقیم) و حافظه کاری (نظم معکوس)،10) تست توجه تقسیم شده11) تست توجه تقویت شده(سیستو و همکاران، 2006)،12)آزمون کلمه رنگ استروپ (استروپ، 1935؛ زیمرمن و همکاران، 2015).
ارزیابی بالینی با استفاده از با استفاده از مینی اینترنال بین المللی عصبی (اموریم، 2000؛ شان و همکاران، 1998)، با معیار DSM-5 برای MDD و BD انجام شد. وجود علائم افسردگی یا مانیک با استفاده از مقیاس درجه بندی افسردگی همیلتون (HDRS) (گورنشتاین و همکاران، 2000؛ همیلتون، 1960) و مقیاس رتبه بندی مانیا یونگ (YMRS) (وایللا و لوریلو، 2000؛ یونگ و همکاران، 1978). در نهایت، ظرفیت عملکرد و کیفیت زندگی با استفاده از برنامه ارزیابی معلولیت سازمان جهانی بهداشت (سیلویرا و همکاران 2013؛ اوستون و همکاران، 2010) مورد ارزیابی قرار گرفت که پنج حوزه عملکردی (شناخت، تحرک، خود مراقبتی، روابط اجتماعی، کار و مشارکت شغلی) و ارزیابی کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی را در بر میگرفت (فلک و همکاران، 2000؛ گروه ووول، 1995)، که چهار حوزه کیفیت زندگی را ارزیابی می کرد (سلامت جسمی، سلامت روان، روابط اجتماعی و محیط زیست) .
۲.۳ تحلیل داده
امتیازات شرکت کنندگان در تمام مقیاس های فرعی WHOQOL و WHODAS 2.0 با استفاده از تحلیل پروفایل تاخیری بررسی شد، با حضور و یا عدم حضور امتیازات یا comorbidities در HDRS وYMRS به عنوان متغیرها. انتخاب مدل با استفاده از معیار اطلاعات بیزی همانطور که توسط Nylund et al. (2007), توصیه شده بود و همچنین از طریق اصول تفسیرپذیری، پارسیمونی و شباهت اندازه ی خوشه. متغیرهای دموگرافیک و کلینیکی در بین خوشه های به دست آمده با استفاده از ANOVA و ANCOVA و پس از آن با استفاده از پس آزمون Bonferroni مقایسه شد. متغیرهای دسته بندی شده با استفاده از آزمون کای دو مقایسه شدند.
برای کنترل تاثیرات متغیرهای دموگرافیک مانند سن، و آموزش، امتیازاتZ برای تمام معیارهای عصبی روانشناختی محاسبه شد با استفاده از داده های هنجاری (Zscore= امتیاز شرکت کننده-میانگین هنجاری/انحراف معیار استاندارد). ضریب همبستگی بین این ارزشها و هر یک از مقیاس های فرعی WHOQOL و WHODAS 2.0 سپس برای هر خوشه با استفاده از ضریبهای همبستگی اسپرمن بررسی شد. تحلیل های استنباطی و توصیفی با استفاده از SPSS 21.0 انجام شد در حالیکه تحلیل پروفایل پنهان با استفاده از MPLus انجام شد. نتایج در P,.05 معنادار درنظر گرفته شدند.
۳ نتایج
تحلیل پروفایل پنهان برای به دست آوردن راه حل های سه، چهار، و پنج دسته ای استفاده شد. راه حل چهارکلاسی برای استفاده در این مطالعه انتخاب شد. اگرچه استفاده از دسته ی پنجم منجر به کاهش کم در BIC شد، اندازه هی خوشه های بدست آمده ناهموار بود و فقدان قابل توجهی در parsimony اتفاق افتاد. در نتیجه، مدل چهاردسته ای بر راه حل پنج دسته ای ترجیح داده شد. ویژیگهای دموگرافیک و بالینی هر یک از خوشه ها در جدول 1 نشان داده شده اند. توزیع امتیازات WHODAS and WHOQOL در هر خوشه در شکل 1 نشان داده شده است.
همانطور که در جدول 1 مشاهده میشود خوشه ی اول بیشتر از شرکت کنندگان جوان بدون اختلالات روحی تشکیل شده است، در حالیکه تعداد کمی از بیماران با BD، و تعداد نسبتا بالایی از بیماران مبتلا به MDD همچنین در این خوشه قرار گرفته اند. این افراد کمترین امتیازات نمونه در افسردگی را دارند، و به طور قابل توجهی از افراد در خوشه ی 2 و 4 جوانتر هستند. تنها سه نفر از 14 بیمار در این گروه مبتلا به اختلالات روانی بودند، و تنها دو نفر اقدام به خودکشی کرده بود. در نهایت، این افراد امتیازات بالایی در IQ و MMSE کسب کردند نسبت به افراد در خوشه های سه و چهار. این افراد بالاترین سطح کیفیت زندگی و عملکرد در نمونه را داشتند. این تفاوتها از اصلاحات علایم افسردگی و اختلالات نجات یافتند، که در تمام مقایسه های کیفیت زندگی و عملکرد در بین خوشه ها کنترل شدند.
خوشه ی اول با خوشه ی دوم از نظر سن و امتیازات افسردگی تفاوت داشت.اما، طبقه بندی امتیازات HDRS نشان داد که تنها 5 نفر علایم افسردگی قابل توجه بالینی در زمان مطالعه دارند، وسه تا از اینها تنها علایم ملایم ی بر اسا مقیاس افسردگی دارند. شرکت کندگان مبتلا به BD، بخصوص BDII، از افراد مبتلا به MDD در این خوشه بیشتر بود.اما تعداد کمی از افراد کنترل کننده در این گروه وجود داشت. خوشه ی 2 امتیازات کمی از خوشهی 1 در حوزه ی روانشناختی و جسمی WHOQOL و همچنین حوزه های WHODAS داشت به غیر از روابط بین فردی. شرکت کنندگا ندر خوشه ی 2 همچنین نسبت به افراد در خوشه ی 4 امتیازات بیشتری را در زمینه های تحرک، فعالیتهای زندگی و مشارکت داشتند.
شکل 1. مقایسه ی بین گروهی از کیفیت زندگی و عملکرد. توجه. D1: حوزه ی سلامت حسمی، D2: حوز هی روانی، D3: ارتباطات اجتماعی،D4: حوزه ی محیطی،W1: شناخت،W2: تحرک،W3: خودمراقبتی،W4 :روابط بین فردی،W5: فعالیتهای زندگی (خانه و کار)، W6: مشارکت.
تحلیل ما از خوشه ی 3 نشان داد که تمام افراد به جز یک نفر در این گروه دارای اختلالات روانی بود. این افراد بیشتر علایم افسردگی نشان میدادند نسبت به خوشه های 1 و 2، با تقریبا نیمی از شرکت کنندگان که علایم افسردگی ملایم را نشان میدادند، و سطوح افسردگی میانه ی گزارش شده در زمان مطالعه. MDD،BDI،BDII در این نمونه از شرکت کنندگان به صورت مساوی نشان داده شده است، و شیوع اختلالات روانی تقریبا با آنچه که در خوشه ی 2 مشاهده شد برابر است. اما تعداد افراد با سابقه ی خودکشی، در این خوشه نسبت به دو خوشه ی اولی بالاتر بود. شرکت کنندگان خوشه ی3 در زمینه های جسمی و روانی WHOQOL و همچنی شناخت، روباط بین فردی و مشارکت نسبت به خوشه ی 1 امتیاز کمتری کسب کردند. اما، امتیازات آن در زمینه های تحرک و فعالیتهای زندگی WHOQOL هنوز هم به طور قابل توجهی نسبت به خوشه ی4 بالاتر بود.
در نهایت، خوشه ی 4 پیرتر از خوشه ی 1 بود و پایینترین IQو امتیازات MMSE در این نمونه را کسب کرد. این همچنین فراوانی پایینی از خواندن و نوشتن نسبت به خوشه ی 1 گزارش کرد.خوشه ی 4 هیچ شرکت کننده ی کنترلی نداشت، و بیشتر از افراد مبتلا به BDI و سپس MDD و BDII تشکیل شده بود. اکثریت شرکت کنندگان در این گروه حداقل به صورت ملایم به افسردگی مبتلا بودند. خوشه ی 4 امتیازات کمی حداقل در مقایسه با یک خوشه ی دیگر در تمام زمینه های کیفیت زندگی و عملکرد به جز زمینه ی محیطی WHOQOL کسب کرد. در تحرک و فعالیتهای زندگی در زمینه ی WHODAS امتیازات آن پایینتر از امتیازات خوشه های دیگر بود.
نکته: داده های ارائه شده به عنوان میانگین و انحراف معیار استاندارد؛ SES: وضعیت اجتماعی اقتصادی،FRW: فراوانی خواندن و نوشتن،G: جنسیت،S: خودکشی،C: اختلالات،Diag: دسته بندیهای تشخیصی،MD: اختلال افسردگی زیاد،BDII: اختلال دوقطبی 2،BDI: اختلال دوقطبی 1،DesS: شدت افسردگی،Mod: معتدل،Sev: شدید،HDRS: مقیاس امتیاز افسردگی همیلتون،YMRS: مقیاس درجه بندی شیدایی یونگ،IQ: ضریب هوشی،MMSE: آزمون کوتاه وضعیت ذهنی، MDD: اختلال افسردگی شدید،BDII: اختلال دوقطبی 2،BDI: اختلال 1 دوقطبی.
نکته: TMT TA: آزمون تست گیری آزمایشی، زمان بخش 1،HSCT TA: آزمون تکمیل جمله ی هایلینگ زمان بخش A؛ DS Fwd: رقم ها به جلو، SAT-C: آزمون توجه پایدار، تمرکز،UVF: روانی کلامی نامحدود،MWCST: آزمون دسته بندی کارت ویسکانسین، PE: خطاهای پایدار، FMS: شکست در حفظ مجموعه، TMT B Errors: آزمون تست گیری آزمایشی ، خطا ی بخش 1، HSCT-TB: آزمون تکمیل جمله ی هایلینگ، زمان بخش B
برای تحلیل اینکه آیا رابطه ی بین کیفیت زندگی، عملکرد و شناخت در بین خوشه ها متفاوا است یا خیر، همبستگی بین این متغیرها بررسی شد. برای کنترل تاثیرات علایم روانی ممکن بر این متغیرها، رابطه ی بین آنها با استفاده از همبستگی های جزیی کنترل کننده ی امتیازات HDRS تحلیل شد. نتایج همبستگی بین شناخت و کیفیت زندگی در جدول 2 نشان داده شده است.
همانطور که در جدول 2 نشان داده میشود، همبستگی ها درخوشه ی 1 معنادار هستند، اما ضعبف. با شروع در خوشه ی 2، قدرت همبستگی ها افزایش می یابد. کیفیت روانی زندگی به صورت معتدلی با کنترل بازدارندگی رابطه دارد، در حالیکه امتیازات در حوزه ی محیط با روان بودن صحبت و امتیازات توجه نامتمرکز رابطه دارد. در خوشه ی 3 حوزه ی اول با چندین معیار از کنترل بازدارندگی رابطه داشت و همچنین سرعت پردازش. حوزه ی محیط یکبار دیگر با معیارهای کنترل بازدارنده و همچنین توجه پایدار همبستگی داشت. در خوشه ی 4 کیفیت فیزیکی زندگی با توجه نامتمرکز رابطه داشت. سلامت روانی با روان بودن کلامی همبستگی داشت، در حالیکه روابط اجتماعی با سرعت پردازش و توجه پایدار رابطه داشت. در نهایت، امتیازات در حوزه ی محیط با توجه و کنترل بازدارنده در ارتباط بود. روابط بین اجرای شناختی و عملکرد در جدول 3 نشان داده شده اند.
در خوشه ی 1 اکثر همبستگی ها بین شناخت و عملکرد ضعیف بود، به جز برای رابطه ی معتدل بین خودمراقبتی و سرعت پردازش کلامی. در خوشه ی 2 تحرک به صورت میانه با برنامه ریزی بر روی WCST رابطه داشت. خود مراقبتی با توجه متمرکز، روانی کلامی، و سرعت پردازش، بازدارندگی، انعطاف شناختی، برنامه ریزی و توجه پایدار رابطه داشت. عملکرد نسبی با عملکرد توجه نامتمرکز رابطه داشت، در حالیکه فعالیتهای زندگی با کنترل های بازدارنده ارتباط داشت.
در خوشه ی 3، بازدارندگی و انعطاف شناختی با چهار مورد از شش حوزه ی WHODAS (شامل شناخت، تحرک، خودمراقبتی، و فعالیتهای زندگی) رابطه داشت. سرعت پردازش با تحرک، عملکرد نسبی، و فعالیتهای زندگی ارتباط داشت. توجه پایدار با تحرک خودمراقبتی همبستگی داشت، در حالیکه برنامه ریزی با زمینه های امتیازات شناخت و مشارکت جامعه WHODAS ارتباط داشت.
در نهایت،در خوشه ی 4، حوزه ی شناختی با سرعت پردازش و انعطاف شناختی در ارتباط بود. تحرک با حجم حافظه ی کارکننده در ارتباط بود، در حالیکه خودمراقبتی با روانی کلامی، حافظه ی کاری و بازدارندگی ارتباط داشت. عملکرد رابطه ای با بازدارندگی، انعطاف شناختی و سرعت پردازش ارتباط دارد. عملکرد فعالیتهای زندگی با تصمیمگیری ارتباط داشت و مشارکت جمعی به طور قابل توجهی با بازدارندگی و انعطاف شناختی رابطه داشت.
اگرچه تاثیر علایم افسردگی بر همبستگی ها ی قبلی در تحلیل های قبلی کنترل شده بود، ما همچنین علاقمند به اثبات این بودیم که آیا میزانی که این علایم بر کیفیت زندگی و عملکرد تاثیر دارند در بین خوشه ها متفاوت است یا خیر. به همین منظور ما تحلیل همبستگی از امتیازات HDRS و هر یک از زمینه های WHODAS و WHOQOL در هر خوشه را انجام دادیم. در خوشه ی 1 امتیازات HDRS به طور ضعیفی با سلامت روانی در WHOQL (r¼_0.315,p¼0.009) رابطه داشت. در خوشه ی 2 علایم افسردگی با عملکرد شناختی (r¼0.492,p¼0.020)، تحرک (r¼0.474,p¼0.026)، فعالیتهای زندگی (r¼0.584, p¼0.004) و مشارکت جمعی (r¼0.581,p¼0.005) در زمینه ی WHODAS ارتباط داشت. در خوشه ی 3 امتیازات HDRS رابطه ی قابل توجهی با زمینه های WHODAS or WHOQOL نداشتند. درنهایت، در خوشه ی 4 امتیازات HDRS تنها با زمینه های روانی r¼_0.854, p¼0.000)) و محیطی WHOQOL (r¼_0.596, p¼0.007) ارتباط دارند.
۴ بحث
این مطالعه تلاش اولیه ای برای شناسایی پروفیل های عملکرد و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به MDD و BD و ویژگی های شناختی، جمعیت شناختی[1] (فردی و اجتماعی فرهنگی) و بالینی آنها است است. توزیع بیماران مبتلا به MDD ،BDI و BDII نشان داد که این شرایط ممکن است تأثیر متغیری بر عملکرد و کیفیت زندگی داشته باشد. اگر چه، خوشه 4 که پایین ترین سطوح عملکرد و کیفیت زندگی را نشان داد، به طور انحصاری از بیماران مبتلا به اختلالات خلقی و برخی از بیماران مبتلا به MDD تشکیل شد. BDII و حتی BDI نیز در سایر خوشه های شرکت کننده حضور داشتند. یکی دیگر از مشاهدات جالب این واقعیت بود که هر سه اختلال در خوشه 3 به طور یکسان نشان داده شده بودند. این فقط کمی از نظر عملکرد و کیفیت زندگی نسبت به خوشه 4 برتر داشت. این یافته ها حاکی از آن است که اگر چه BDI هنوز تاثیر منفی بر عملکرد و کیفیت زندگی نسبت به دو وضعیت دیگردارد، بیمارانی با BDII و MDD نیز باید با برنامه های بهبود عملکرد و مداخلات کیفیت زندگی مورد توجه قرار گیرد.
توزیع بیماران در میان خوشه های مختلف با ادبیات کنونی توافق دارد. برای مثال، حضور بیماران با تمام 3 شرایط بالینی در خوشه 1، با مطالعات قبلی تایید شده است که عملکردهای حفظ شده و عملکرد شناختی را در بیماران مبتلا به BD شناسایی کرده اند (گودارد و همکارانش، 2011؛ مارتینو و همکارانش 2014: زمولویچ و همکارانش 2015) با این وجود، تجزیه و تحلیل توزیع بیمار نشان داد که اکثر بیماران مبتلا به MDD درخوشه های 1 و 3 قرار داده شدند. اکثر افراد مبتلا به BDII در خوشه های 2 و 3 قرار داشتند و کسانی که دارای BDI بودند در خوشه های 3 و 4. اختلالات شناختی، اختلالات عملکردی و کیفیت زندگیبا سطح پایین تر در بیماران مبتلا به BDI اغلب به علائم شدید بالینی آنها مربوط می شود. با این حال، برخی مطالعات نشان داده اند که افراد مبتلا به BDII (روزا و همکارنش، 2010) و یا حتی MDD (گودارد و همکاران، 2011)، به ویژه افرادی که مبتلا به افسردگی شدید هستند، اختلال مشابهی با بیماران مبتلا به BDI دارند. این یافته ها با شبیه سازی تقریبا مساوی از هر سه شرایط در خوشه 3 تأیید شده است.
خوشه ها در طول یک سری متشکل از کیفیت زندگی و عملکرد، عملکرد شناختی برتر توزیع شده اند و علائم بالینی خفیف در خوشه 1 به الگوی مخالف در خوشه 4. افزایش پیشرفت در نمرات HDRS از خوشه های 1-4، نشان دهنده وجود سازگاری بین کیفیت زندگی، عملکرد و شدت افسردگی و یا نشانه های افسردگی است (گودارد و همکارانش، 2011: وو و همکاران، 2014).
جدول 3. همبستگی بین سطح عملکرد و شناخت، کنترل خلق و خوی.
| WHODAS 2.0 | ||||||
| شناخت | تحرک | مراقبت از خود | روابط | فعالیت های زندگی | مشارکت | |
| خوشه1 | TMT B – A (r = – .354, p =0.025)
WCST PE (r =-.0399, p =0.011) |
TMT B – A (r = -0.378, p =0.016) | IGT (r =0350, p =-0.027)
Hayling A (r = -0529, p < 0.001) Hayling B – A (r =0331, p =0.037) |
SWS MSeq (r = -0.338, p =0.033)
Stroop (r = -0320, 0.044) |
||
| خوشه2 | WCST Cat (r= -0.575, p =0.020) | DS Fwd (r= -0.693, p =0.003)
DS Fwd MSeq (-0.725, p =0.001)
SVF (r =0.581, p =0.018)
TMT A (r =-0380, p =0.035) TMT B (r = -0.792, p < 0.001) TMT B-A (r =-0.807, p <
0.001)
WCST at (r =-0.604, p =0.013) WCST NPE (r =-0.739, p =0.001)
SA-C (r=-0.614, p =0.011)
SA AoT (r = -0.514, p =0.042) |
DA – C (r = – 0.590, p =0.016) DA – AoT (r =- 0.611, p =0.012) | TMT B Err (r=-0.527, p =0.036) | ||
| خوشه3 | TMTB Err (r=-0526, p =0.036)
TMT B-a (r =-0338, p =0.032) WCST Cat (r=-0.694, p =0.018) |
Hayling B-A(r= -0.696, p=0.003)
TMT A (r= -0585, p =0.017) TMT B (r= -0.823, p < 0.001) TMT B Err (r= -0.710, p=0.002) TMT B-A (r= – .0.751, p=0.001) SA AoT (r= -0.533, p= 0.026) |
Hayling B-A (r=-0.673, p= 0.004)
TMT B (r= -0.583, p=0.018) TMT B-A (r= -0.638, p=0.008) AS VQ(r= -0327. p=0.036) |
Hayling A (r=0.504. p=0.046) | Hayling B-A (r= -0.669, p=0.005)
TMT A (r= -0333, p=0.034) TMT B (r= -0.704, p=0.002) TMTB Err(r=-0.701, p=0.002) TMT B-A(r= -0.629, p = 0.009) |
WCST NPE (r=0.629. p = 0.009) |
| خوشه4 | Hayling A (r=-0.694, p=0.018)
Hayling B-A(r=0.774, p=0.005) |
SWS MSeq (p= 0.681. p=0.021) | PVF (r=-0.748, p=0.008)
WCST PE (r= -0.653, p=0.029) SWS MSeq (r=-0.638, p=0.035) |
Hayling B Err(r=0.625, p0.040)
Hayling B-A (r=0.720. p=0.012) TMT A (r=-0.622, p =0.041) Stroop (r=0.615, p=0.044) |
IGT (r=0.721, p=0.012) | Hayling B Err (r= 0.626, p=0.039)
Hayling B-A (r=0.780. p= 0.005) |
نکته.TMT -TA: تست آزمایشی، قسمت A زمان: HSCTTA: تست تکمیل جمله حکم. بخش A زمان؛ DS- FwD: رقم به جلو: DS-Fwd طولانی ترین: رقم به جلو، طولانی ترین فاصله صحیح؛ SAT-AOT: آزمون توجه پایدار دقت در زمان: SAT-C تداوم تمرکز توجه: غلظت: DS – BWD: زمان رقمی به عقب: DS-BWD طولانی ترین: رقمی به عقب، طولانی ترین فاصله صحیح؛ SWF: زمان واژه لغت: SWS طولانی ترین: زمان اصطلاح کلمه، طولانی ترین فاصله صحیح: PVF: روانشناسی کلامی واژگان: SVF: روانشناختی صوری: UVF: غلط کلامی بدون محدودیت: MWCST: تست مرتب سازی با کارت اصلاح شده ویسکانسین (Cat. : PE: اشتباهات پایدار؛ NPE: خطاهای غیر قابل تحمل: FMS: عدم پشتیبانی از مجموعه): TMT-TB: تست آزمایشی. قسمت B زمان: HSCT-TB: تست تکمیل جمله حکم. بخش B زمان: SCWT Err Stnoop خطاهای تکراری رنگ ورد؛ BIS11: مقیاس انعطاف پذیری بارات؛ ICT: وظیفه قمار آیووا: MDMQ: پرسشنامه تصمیم گیری ملبورن.
با این حال، مهم است که توجه داشته باشید که همبستگی بین این متغیرها در میان خوشه ها متفاوت است. ارتباط بین نمرات HDRS و خرده مقیاس WHODAS و WHOQOL در خوشه 2، که علائم آن از دیدگاه بالینی[2] شدید نیست، قویترین بود. علاوه بر این، نمرات HDRS با نمرات WHOQOL بیشتر از WHODAS ارتباط داشتند. این یافته ها نشان می دهد که علائم افسردگی بیشتر به کیفیت زندگی و یا سلامت ذهنی بر عملکرد واقعی بیمار اثر می گذارد. فقدان همبستگی بین این متغیرها نشان می دهد که اگر چه بیماران مبتلا به علائم افسردگی می توانند کیفیت زندگی پایینتری را نسبت به افرادی که از نظر عاطفی هستند گزارش کنند، کیفیت زندگی به دلیل افزایش شدت علائم افزایش نمی یابد. به عبارت دیگر، افسردگی می تواند به جای تأثیر مداوم بر کیفیت زندگی ذهنی، به طور قطعی باشد. این یافته ها برای درمان بیمار و توانبخشی مهم است، زیرا نشان می دهد که مدیریت علائم بالینی برای بهبود کیفیت زندگی و عملکرد کافی نیست. مداخلات تخصصی که همچنین توابع شناختی را هدف قرار می دهند، و همچنین سایر عوامل مرتبط با بالینی ممکن است برای برخی از پروفایل های بیماران مبتلا به اختلالات خلقی مناسب باشد.
برای این منظور، تجزیه و تحلیل ما از رابطه بین کیفیت زندگی، معلولیت و شناخت در هر یک از خوشه های شرکت کننده، با ارائه اهداف برای مداخلات شناختی با هدف های مختلف از بیماران مبتلا به اختلالات خلقی به ادبیات کمک می کند. بیماران جوانترها بدون هماهنگی روانپزشکی، بدون هیچ نشانه ای از افسردگی و بدون سابقه اقدام به خودکشی، به احتمال زیاد مشابه افرادی هستند که در خوشه 1 قرار دارند. این افراد کیفیت زندگی و عملکرد مشابه را برای کنترل افراد با مشخصات دموگرافیک مشابه را نشان میدهند، و ممکن است علاوه بر درمان به طور معمول، نیازی به مداخله نداشته باشد.
بیماران سالمند با بعضی از علائم افسردگی، حتی اگر ماهیت متضادی داشته باشند، ممکن است در نمایه شناسایی شده در خوشه 2 مناسب باشند. این افراد ممکن است بیشتر از مدیریت علائم افسردگی بهره مند شوند؛ زیرا این احتمالا با کیفیت زندگی پایین تر و عملکرد ضعیف تر مرتبط است . آنها همچنین ممکن است از مداخلات شناختی عمومی استفاده کنند، زیرا چندین حوزه عملکرد شناختی با نمرات خود در خرده مقیاس WHOQOL و WHODAS همبستگی دارند. مهم است که توجه داشته باشیم که روشن شده است اختلالات شناختی در بیماران مبتلا به BD (گارک و همکاران، 2002؛ مالوف و همکاران، 2010) و MDD (بان و همکاران، 2010) حتی در فقدان خلق و خوی بالینی بخش، در حضور نقص های شناختی در کیفیت زندگی و عملکرد، حتی در بیمارانی در زمان ارزیابی اتیمیک، حضور داشته باشند.
افراد مبتلا به MDD یا BD با علائم افسردگی[3] خفیف و اختلالات اضافی مرتبط با روانپزشکی ممکن است کاهش کیفیت زندگی و عملکرد بیشتری نسبت به دو گروه قبلی داشته باشند. با این حال، یافته های ما در مورد خوشه 3 نشان می دهد که این اختلالات به احتمال زیاد بیشتر با عملکرد شناختی نسبت به خود افسردگی ارتباط دارد. در نتیجه، این افراد ممکن است به خصوص از توانبخشی شناختی بهره مند شوند. درمان هایی که انعطاف پذیری شناختی و مهارتی را هدف قرار می دهند ممکن است تأثیرات ویژه ای بر کیفیت زندگی و عملکرد در این مشخصات بیمار داشته باشند. این افراد همچنین ممکن است مداخله ای را که بر روی برنامه ریزی و توجه پایدار تمرکز می کنند، دریافت کنند که به برخی از خرده مقیاس های WHODAS مربوط می شود.
در نهایت، بیماران مسن تر و میزان افسردگی متوسط تا شدید ممکن است از آموزش شناختی بهره مند شوند، اما تمرکز متفاوتی نسبت به خوشه 3 دارند. بر خلاف گروه پیشین، خوشه 4 شرکت کنندگان، ارتباط بین خرده مقیاس های WHODAS و محافظه کاری را نشان داد، اما قابل توجه نیست به همین ترتیب، این بیماران به احتمال زیاد از مداخلاتی که خاطرات کاری را علاوه بر کنترل مهار کننده و انعطاف پذیری شناختی می رسانند، بهره مند خواهند شد. در ضمن، این سه توانایی شناختی در بسیاری از پژوهش ها به عنوان سه عملکرد اجرایی اصلی (دیاموند ، 2013) اشاره شده است.
این مشاهدات نشان می دهد که این گروه از بیماران به خصوص در معرض اختلال عملکرد اجرایی هستند و باید از علائم این وضعیت دقیقا مورد توجه قرار گیرند، به طوری که در صورت لزوم بتوان مداخلات مناسب را تحویل داد.
حضور اختلال عملکرد اجرایی در اختلالات خلقی در ادبیات، هر دو در BD و MDD، مستند شده است (پیترز و همکارانش.، 2014؛ زو و همکارانش 2012). در مطالعه حاضر، اختلال در عملکرد اجرایی بیشتر با کیفیت زندگی و عملکرد در خوشه های 3 و 4 مرتبط بود، اعضای آن نمایانگر بالینی شدیدتری بودند. این یافته بسیاری از ادبیات اخیر را تأیید می کند، به عنوان مثال، ارتباط بین انعطاف پذیری شناختی و همراهی های روانپزشکی در BD (پیترز و همکارانش.، 2014) را نقض کرده است و شاهد کنترل مهار کننده و سابقه تلاش های خودکشی است (مالوی-دینیز و همکارنش، 2009).
اگرچه تاثير عوامل جمعيت شناختي بر كيفيت زندگي و عملكرد بيماران مبتلا به اختلالات خلقي يك هدف اصلي در پژوهش حاضر نيست، اما يافته هاي ما به بررسي رابطه بين اين متغيرها بستگي دارد. شرکت کنندگان در خوشه 1 جوانتر از گروه خوشه های 2 و 4 بودند و همچنین نمرات بهتر از نظر کیفیت زندگی و عملکرد آنها به دست آمد. این یافته ها ادبیات جاری را تأیید می کنند که تاثیر منفی معناداری بر سن در حوزه هایی نظیر سلامت جسمانی دارد (براون و روز2011).
نتایج کنونی باید با توجه به برخی محدودیت ها تفسیر شود. طراحی مقطعی آن مانع شناسایی روابط بین متغیرهای مورد مطالعه می شود، به طوری که هر گونه فرضیه مربوط به ارتباط بین علائم شناختی، دینامیکی، کیفیت زندگی و عملکرد باید با احتیاط ارزیابی شود و توسط مطالعات اضافی شامل تحلیل رگرسیون یا طولی ارزیابی ها نقش نشانه های افسردگی به عنوان واسطه های ارتباط بین اختلالات خلقی و کیفیت زندگی، ناتوانی و اختلال شناختی ممکن است در مطالعات آینده اهمیت ویژه ای داشته باشد. در نهایت اکثر شرکت کنندگان قادر به ارائه یک برآورد دقیق از تعداد قسمت های روحیۀ قبلی نبودند و پرونده پزشکی جامع برای اکثریت نمونه های ما در دسترس نبود. به عنوان یک نتیجه، ما نمی توانیم این متغیر را در تجزیه و تحلیل در نظر بگیریم. تأثیر قسمت های خلق قبلی در شناخت، کیفیت زندگی و عملکرد باید در مطالعات آینده بیشتر مورد بررسی قرار گیرد.
با وجود این محدودیت ها، مطالعه حاضر سهم قابل توجهی در ادبیات[4] موجود در مورد کیفیت زندگی و عملکرد در MDD و BD دارد. این اولین تحقیق برای تشخیص پروفیل های عملکرد و کیفیت زندگی در جمعیت با اختلالات خلقی و بررسی ارتباط بین این عوامل و ویژگی های بالینی، جمعیت شناختی و شناختی بیماران است. یافته های ما نشان داد که بیماران مسن با علائم افسردگی زیردستان و همراهی های روانپزشکی ممکن است بهبود بیشتری در کیفیت زندگی و عملکرد زیر درمان علائم خلقی علاوه بر آموزش عمومی شناختی را تجربه کنند. بیماران مبتلا به MDD، BDI یا BDII با افسردگی خفیف تا متوسط می توانند از مداخلات در انعطاف پذیری شناختی، مهار، برنامه ریزی، و توجه پایدار برخوردار شوند. در نهایت، بیماران مبتلا به اختلالات خلقی و سطوح بالینی افسردگی و همچنین سابقه تلاش های خودکشی، ممکن است به طور خاص از مداخلات با هدف یادآوری خاطره، کنترل مهار کننده و انعطاف پذیری شناختی سود ببرند. یعنی سه عملکرد اصلی اجرایی است. ما امیدواریم که این نتایج با مطالعات بیشتری مورد بررسی قرار گیرد و به شناسایی بیماران نیاز داشته باشد که ممکن است نیاز به انواع مختلف توانبخشی شناختی[5] و مداخلات جهت مدیریت کیفیت زندگی و اختلالات عملکردی داشته باشند.
ملاقات با خویشتن