درمان زناشویی رفتاری یکپارچه

درمان ترکیبی رفتار زناشویی (IBCT) در بخشی از درمان سنتی رفتاری است، اما هر دو مفهوم اختلال دوگانه و مداخله را گسترش می دهد.

کارآیی IBCT در سه کارآزمایی بالینی، از جمله با پیگیری پنج ساله، مورد حمایت قرار گرفته است. علاوه بر این، اثربخشی IBCT در دنیای واقعی از طریق انتشار گسترده سیستم در وزارت امور خارجه ایالات متحده حمایت شده است. دسترسی به IBCT اغلب از طریق یک برنامه آنلاین، www.OurRelationship.com، بر اساس IBCT گسترش یافته است. یک کارآزمایی بالینی در سطح ملی با نمونه ای از جمعیت ایالات متحده اثربخشی این برنامه را در رابطه با متغیرهای فرد و فرد نشان داده است.

در سالهای دهه 1990، درمان زناشویی یکپارچه (IBCT) [1،2] بر اساس بخشی از درمان زوج رفتاری سنتی (TBCT) [3]، یک درمان زناشویی با وسیع ترین حمایت تجربی در آن زمان بود [4]. با این حال، IBCT مفهوم سازی اختلال دوگانه را فراتر از تصورات TBCT از مثبت به منفی گسترش داد و مفهوم سازی مداخله را فراتر از تمرکز TBCT بر تغییر رفتار مثبت از طریق ارتباطات و مهارت های حل مسائل گسترش داد. در این قسمت، ما به طور خلاصه مفهوم IBCT پدیده زوجین و مداخلات زوجین و شواهد تجربی را در حمایت از IBCT مرور خواهیم کرد و نوآوری های اخیر در زمینه ارائه درمان را مورد بحث قرار خواهیم داد.

مفاهیم نظری در IBCT

IBCT پیشنهاد می کند که این زوج ها اغلب با یک یا دو موضوع وسیع در رابطه خود درگیر هستند، مانند مبارزه برای اینکه چگونه آنها مستقل و وابسته باشند. برای درک این موضوع، IBCT دو ایده مرکزی را از دیگر پژوهشهای ارتباط نزدیک (مثلا 5) به دست می آورد: (الف) مسائل مربوط به تعامل بین طرفین و (ب) سه فاکتور گسترده ای است که بر این تعامل تاثیر می گذارد: خصوصیات هر یک از طرفین برای تعامل و زمینه ای که در آن تعامل رخ می دهد. همانند ارتباط داشتن به پراکندگی چندگانه، IBCT این ایده ها را با استفاده از یک معادله ساده مفهومی می کند: تحلیل DEEP یا درک عمیق از مشکلات ارتباطی. D به تفاوت های کلیدی بین شخصیت ها، منافع، اهداف و سایر موارد اشاره دارد. اولین E به حساسیت های احساسی یا آسیب پذیری هایی اشاره دارد که از هر طرف به روابط وارد می شود که ممکن است تفاوت ها را به ویژه مشکل ساز کند. به عنوان مثال، شاید بیل می خواهد رابطه نزدیک تر و وابسته تری نسبت به سو داشته باشد، در حالیکه او با استقلال نسبت به بیل، احساس راحتی بیشتری دارد. این تفاوت می تواند به ویژه مشکل ساز باشد، بیل تمایل دارد احساس بی توجهی کند، زمانی که شریک زندگی با او صمیمی نیست. به همین ترتیب، این تفاوت می تواند به ویژه مشکل ساز باشد، زیرا سو معتقد است که با تلاش برای ارتباط بیشتر با او، به صورت کنترل کردن و یا مجازات قلمداد می شود. دومین E به شرایط خارجی، به ویژه شرایط استرس زا اشاره دارد که ممکن است مشکلات ایجاد شده توسط تفاوت ها و حساسیت های احساسی را تشدید کند. به عنوان مثال، اگر کار سو بسیار سخت باشد یا اگر بیل و سو دور از دوستان و خانواده بیل زندگی کنند، این عوامل می تواند اختلاف بین بیل و سو را مشکل ساز کند. در نهایت، P به الگوی تعامل اشاره دارد که زوجین به آن می پیوندند، زیرا آنها سعی می کنند به مشکل ناشی از DEE حرکت کنند. به عنوان مثال، شاید بیل اغلب در مورد چگونگی جدا بودن آنها غرولند می کند در حالی که سو از نیاز او به کار دفاع می کند. اگر چه به معنای حل مشکل است، الگوی تعاملاتی که زوجها به آن دست می یابند، مشکل را بدتر می کند. سو خود را کمتر علاقه مند به بودن با بیل می بیند در حالی که بیل از عدم تماس سو با او عصبانی می باشد.

تئوری مداخله IBCT مبتنی بر مفهومی اساسی است که تمام مشکلات روابط ناشی از ترکیب یک اقدام یا غیر فعال شدن و یک واکنش حساس است. بنابراین، مشکلات روابط را می توان با تغییر دادن عمل برانگیختن یا تغییر دادن پاسخ آسیب پذیر حل کرد، اما ترکیبی از دو مورد به طور معمول ترجیح داده می شود. بر خلاف TBCT که بر تغییر یا تغییر در عمل یا عدم فعالیت متمرکز است، IBCT تأکید یکسان یا بیشتر بر تغییر واکنش آسیب پذیر (یعنی پذیرش عاطفی) را تأمین می کند، به این معنی که اکثر اعمال نادرست یا درگیری های غیرمستقیم مانند خشونت یا سوء استفاده کلامی اعمال جدی نمی باشد. بخش دوم کلید تئوری IBCT در مداخله این است که باعث تغییر دادن هر دو رخداد باعث می شود و تغییر واکنش های احساسی به بهترین شکل ممکن از طریق فرآیندهای شکل گیری احتمالی و نه از طریق فرآیندهای اداره شده به دست می آید.

بر اساس کار اصلی اسکینر [6] و روش درمانی به کار برده شده، قانون تغییرات تغییر یافتن عمدی است که در نتیجه آموزش یا آموزش خاص توسط درمانگر انجام می شود. به عنوان مثال، TBCT زوج ها را تشویق می کند تا رفتار مثبت بیشتری با یکدیگر برقرار کنند و راهبردهای ارتباطی و حل مسئله را آموزش ببینند. در مقابل، تغییرات احتمالی به شکل خود به خودی به عنوان یک نتیجه از تغییر در زمینه و واکنش های احساسی و شناختی حاصل می شود. به عنوان مثال، هنگامی که یک یا دو نفر می بینند که دیگری در معرض درد عاطفی است یا زمانی که او درک می کند که چگونه آنها در چرخه ای متشکل از تعامل قرار می گیرند، ممکن است یکی از طرفین کمتر سرزنش کرده و حامی تر می شود. اگر چه IBCT هر دو استراتژی را به کار می گیرد، اما به شدت بر آن تأکید دارد و فرض می کند که این تغییرات پایدارتر خواهد شد.

شواهد در حمایت از IBCT

تحقیق بر روی IBCT شامل تحقیقات اثربخشی است که IBCT را به عنوان یک درمان مبتنی بر شواهد و تحقیقات اثربخشی ایجاد کرده است که سعی در گسترش آن دارد. تحقیقات اثربخشی شامل سه کارآزمایی بالینی تصادفی است. Wimberly در یک مطالعه آزمایشی 17 زوج، نشان داد که یک فرمت گروهی از IBCT برتر از یک گروه کنترل صبور بود. جاکوبسون، کریستنسن و همکاران [8] نشان دادند که IBCT نتایجی مشابه یا برتر نسبت به TBCT در مطالعه 21 زوج تولید کرده است. این دو مطالعۀ کوچک به دنبال یک آزمایش بالینی دوسویه از 134 زوج جدی و شدیداً ناراحت کننده که به طور تصادفی به IBCT یا TBCT اختصاص یافتند [9] که تیمار 5 ساله بدون درمان اضافی بود، دنبال گردید [10]. این کارآزمایی بالینی نشان داد که IBCT و TBCT در پایان ریکاوری رضایتمندی مشابهی را به دست آورده اند، اما زوجین در IBCT نسبت به همتایان TBCT در دو سال اول پس از پیگیری، دارای ظرفیت بالاتری هستند.

با این حال، این تفاوت بین شرایط در طی سه سال گذشته پیگیری ناپدید شد. داده های مشاهده شده در ارتباطات جمع آوری شده در قبل، پس از آن و پیگیری دو ساله نشان می دهد که زوج های TBCT از طریق خاتمه درمان بیشترین دستاورد را کسب می کنند، اما زوج IBCT در پیگیری دو ساله نگهداری بهبودی بیشتر از دستاوردهای خود را نشان دادند [11]. بنابراین، تحقیقات اثربخشی نشان داد که IBCT به خصوص در حفظ دستاوردهای درمان قابل مقایسه یا برتر از TBCT است.

همانند بخشی از این تحقیق اثربخشی، یافته های دیگری نیز وجود داشت: زوج هایی با خشونت کم، می توانند از درمان بدون خطر برای جلوگیری از افزایش خشونت بهره مند شوند [12]. زوج هایی که در معرض خیانت قرار می گیرند، می توانند در کوتاه مدت از درمان بهره مند شوند و اگرچه این زوج در طولانی مدت در معرض خطر بیشتری برای جدایی هستند، اما کسانی که در کنار هم زندگی می کنند، به همان اندازه که زوجین غایب خیانت می کنند، سود می برند [13،14] برای زوجین دارای کودک، درمان مزایایی را برای والدین نشان داد [15]. مطالعات پیش بینی نشان داد که از میان تعدادی از متغیرهای ممکن، تعهد روابط بالاتر و طولانی تر ازدواج به صورت مستقل نتایج مثبتی در درازمدت پیش بینی می شود [16،17]. بررسی واسطه های تغییر نشان داد که تغییرات فراوان رفتار هدفمند مانند بیل که با سو صمیمی تر است و نیز پذیرش رفتار هدف مانند سو بیشترین پذیرش میزان حساسیت بیل را با نتایج مثبت همراه بود فرکانس به شدت در اوایل ارتباط با درمان نتایج مثبتی داشت، اما پذیرش بیشتر در رابطه با درمان با نتیجه بیشتر ارتباط دارد. همانطور که انتظار می رود، TBCT تغییرات زیادی در فرکانس رفتار ایجاد می کند در حالی که IBCT تغییرات بیشتری در پذیرش رفتار ایجاد می کند [18].

دو تلاش گسترده برای گسترش و ارزیابی اثربخشی IBCT در “دنیای واقعی” وجود دارد – تلاش برای انتشار IBCT در سراسر وزارت امور خارجه ایالات متحده و تلاش برای گسترش دسترسی به درمان زوج با ترجمه IBCT به صورت برنامه آنلاین برای زوج ها. در برنامه VA، پزشکان روانپزشکی در سراسر سیستم VA، به طور معمول کارگران اجتماعی و روانشناسان را از طریق یک برنامه آموزشی شش ماهه ای که شامل: (a) یک کارگاه چند روزه، (b) نظارت بر تلفن در هفته تمرین در IBCT، (c) مشاهده حداقل 20 جلسه صوتی ضبط شده از این کارآموزان توسط مشاوران IBCT و (d) معیارهای صلاحیت بر اساس رأی دادن این جلسات ضبط شده توسط مشاوران IBCT آموزش می دهند. تقریبا 80٪ از کارآموزان آموزش را با موفقیت انجام می دهند. ارزیابی اولیه از نتایج زوجین که در طول این تمرین تحت درمان قرار می گیرند، نشان می دهد که: (الف) شرکای این زوج ها نسبت به همکاران در محاکمات اثربخشی نسبت به همکاران در آزمایش های روانپزشکی بیشتر تشخیص داده می شوند؛ (ب) زوج ها به طور متوسط حدود 10 جلسه را کامل می کنند که به طور متوسط کمتر در آزمایشات کارآزمایی کامل شده است؛ (ج) زوج ها اثرات قابل ملاحظه ای را بهبود و نشان می دهند حتی به اندازه 4 جلسه؛ (د) زوج ها در تعداد جلسه بیشتر، بهبود بیشتری دارند و (الف) اندازه محدوده اثر در حد کم و متوسط هستند و کمتر از آنهایی است که در آزمایش اثربخشی یافت می شود. [Christensen، Glynn، Fehrenbach، & Lui، انجمن درمان رفتاری و شناختی، شیکاگو، IL، نوامبر 2015].

تلاش دوم دنیای واقعی در ایجاد برنامه ی OurRelationship ، یک برنامه هفت ساعته خودآموزی بود که در آن زوج ها فعالیت های آنلاین متشکل از متن، صوتی، گرافیکپ، انیمیشن ها و فیلم ها اجرا می کردند. همکاران اکثریت این برنامه سه فاز را به تنهایی می گذرانند و در پایان هر مرحله برای گفتگوی کلیدی با همکاران خود، با یکدیگر مکالمه می کنند. در مرحله اول برنامه، “مشاهده”، شرکا ارزیابی های مربوط به رابطه خود را انجام می دهند و به طور مشترک تصمیم می گیرند که یک یا دو مسئله اصلی را در طول برنامه در نظر بگیرند. مرحله “درک” هر یک از همکاران را از طریق تجزیه و تحلیل DEEP از مسئله، از جمله اینکه چگونه تفاوت بین شرکا، احساسات پنهان، عوامل استرس خارجی و الگوهای ارتباطات ممکن است موضوع اصلی آنها را تحت تاثیر قرار دهد. این تجزیه و تحلیل جداگانه در طول مکالمه “درک” بعدی به اشتراک گذاشته می شود. در طی مرحله «پاسخ»، شرکا، با مشاهده اطلاعات مربوط به پذیرش و تغییر خود، راهنمایی های ارتباطی و پیشنهادات مربوط به مشکلات ارائه شده، برنامه ای برای رفع مشکل را توسعه می دهند. در طی مکالمه «پاسخ»، شرکا راهبردهای خود را برای بهبود الگوهای ارتباط خود و مشارکت در حل مسائل مربوط به مسائل اصلی خود ارائه می نمایند.

علاوه بر فعالیت های آنلاین، زوج ها با حداکثر چهار تماس 15 دقیقه ای از طریق تلفن یا ویدئو کنفرانس با مربی شرکت می کنند. اهداف این تماس ها برای پاسخگویی به سوالات عمومی در مورد برنامه، تنظیم برنامه به نیازهای زن و همچنین حفظ ارتباط زوجین از طریق برنامه است. تماس با مربیان با دقت برنامه ریزی شده و نظارت می شود تا اطمینان حاصل شود که این تماس ها به جلسه درمان منتهی نشود.

در یک محاکمه تصادفی کنترل شده در سراسر کشور 300 زوج [20]، برنامه OurRelationship را به خوبی دریافت نمودند، 86٪ از زوج ها که برنامه را کامل دیده بودند و 97٪ از شرکت کنندگان نشان دادند که آنها را به یک دوست توصیه می کنند. در واقع، زوجها تنها با کمی برنامه ریزی (Cohen’s d = 0.18) آمادگی خود را نشان دادند تا با درمان فردی زوجین که به عنوان بخشی از پرونده اصلی IBCT و TBCT بود، ارائه شد [9]. علاوه بر این، برنامه OurRelationship بهبود قابل ملاحظه ای را در رضایت از رابطه ایجاد کرد (0.69 = d) و همچنین تاثیر معنی داری بر افسردگی (d = 0.50) و اضطراب (d = 0.21) داشت.

تحقیق در IBCT به وضوح آن را به عنوان یک شاهد مبتنی بر شواهد امیدوار کننده برای زوج ها، حتی برای کسانی که با مشکلات جدی، روبرو هستند، معرفی می نماید. کارآزمایی بالینی بزرگ متمرکز بر زوجهای جدی و ماندگار است. این برنامه زوج های VA شامل زوج هایی می شود که تقریبا همه آنها دارای حداقل یک همسر با تشخیص بیماری های روانی هستند. توسعه جدید هیجان انگیز امکان دسترسی بیشتر از طریق برنامه آنلاین است. در نظرسنجی ملی 2015، 34 درصد از پاسخ دهندگان متاهل با حداقل “برخی” افکار طلاق در جستجوی بهبود ازدواج خود از طریق یک وب سایت به خود بودند؛ در مقابل، تنها 25 درصد به نوعی از مشاوره ازدواج، اغلب با رهبر مذهبی اشاره داشتند [پروژه تصمیم گیری های طلاق ملی، 2015، Provo، UT؛ URL: https://familycenter.byu.edu/ اسناد / آنها فکر می کنند FINAL digital.pdf].

علاوه بر این، منابع مبتنی بر وب – با انعطاف پذیری بیشتر، کاهش انگیزه و هزینه های پایین تر – می توانند به بسیاری از زوجین منتهی شوند که در غیر این صورت نمی توانند یا نمی خواهند به دنبال درمان جسمانی شخصی باشند. در واقع، از افراد زیر 50 سال، 79 تا 98 درصد، اسپانیایی، آمریکایی های آفریقایی و آمریکایی و کسانی که از خانواده های با درآمد پایین هستند یا کامپیوتر خانگی با دسترسی به پهنای باند یا یک گوشی هوشمند با دسترسی به اینترنت دارند [21-23]. مهم است که کارآزمایی بالینی آنلاین [20] به یک نمونه ملی منجر شود که عمدتا نمایانگر توزیع قومی و درآمد در کشور بود اما در نتیجه بر اساس نمونه های قومی یا درآمد، تغییرات کمی وجود داشت. به عنوان یک نتیجه، وعده دخالت موثر زن و شوهر ممکن است برای بسیاری از مردم که در گذشته تا حد زیادی نادیده گرفته شده است، روشن باشد.

ملاقات با خویشتن