این مقاله بیشتر برای درمانگران و پژوهشگران تازه‌کار نگاشته شده است و مروری بر معنای ترومای پیچیده، پاسخ‌ها و علائم اولیه و بلندمدت مشترک و مفهوم‌سازی تشخیصی آن‌ها به عنوان اختلال استرس پس از ترومای پیچیده (PTSD) یا DESNOS (اختلال استرس شدید مشخص‌نشده) ارائه می‌کند. مروری نیز بر روند و مراحل درمان دارد.
ترومای پیچیده چیست و چه چیز آن را از دیگر اشکال ترومای روانی متمایز می‌کند؟ در کل ترومای پیچیده به عوامل استرس‌آور آسیب‌زای بین فردی اشاره دارد، یعنی عواملی که با قصد قبلی و برنامه‌ریزی شده هستند و افراد دیگر موجب آن بوده‌اند، نظیر تجاوز و یا سوءاستفاده از فردی دیگر.
درکل آسیب زدن بین فردی در مقایسه با شکل غیرشخصی، نتیجهٔ رویدادی تصادفی یا «حوادث قهری» نظیر فجایع مختلف (یعنی حادثه طبیعی نظیر توفان یا سونامی، فاجعه تکنولوژیکی) یا تصادف (یعنی تصادف با وسیله نقلیه موتوری یا دیگر وسایل نقلیه، ریزش ساختمان) – به خاطر عمدی بودن آن در مقابل تصادفی بودن – موجب واکنش شدیدتر در قربانی می‌شود. نوع سوم تروما که بین این دو قرار می‌گیرد، به تصادف‌ها یا حوادث دارای عامل انسانی اشاره دارد (یعنی حادثه تکنولوژیکی نظیر نشت اخیر نفت خلیج یا حوادث حمل و نقل یا ساختمانی ناشی از خطا یا قصور انسانی یا کار خلاف قانون). روشن شده است عوامل استرس‌آور آسیب‌زایی از این دست موجب واکنش‌هایی شدیدتر از موارد غیرشخصی می‌شوند و شدت آن‌ها کمتر از موارد به شدت بین فردی است.
گرچه خشونت بین فردی می‌تواند یک بار و بدون هشدار و «ناگهانی» و معمولاً به دست یک غریبه انجام شود (یعنی سرقت، حمله فیزیکی، تجاوز)، وقتی در خانواده و بین اعضای خانواده یا در بافت‌های بسته دیگر رخ دهد که شامل نقش‌ها و روابط مهمی می‌شود، معمولاً تکرار می‌شود و می‌تواند در طول زمان مزمن شود. سوءاستفاده از کودک به هر شکلی (فیزیکی، جنسی، احساسی و اهمال) در خانواده متداول‌ترین شکل آسیب بین فردی مزمن است. این سوءاستفاده اغلب ریشه در روابط دلبستگی مشکل‌آفرین و ناامن دارد (بین والدین و کودک یا دیگرانی که مسئولیت مراقبت اولیه از او را به عهده دارند). والدین و مراقبان دیگر سوءاستفاده‌گر، از نابالغی احساسی و فیزیکی کودک و وابستگی او برای برآوردن نیازهای خود یا در پاسخ به ناکارامدی‌ها و اضطرار خود سوءاستفاده می‌کنند که اغلب سابقه ترومای حل‌نشده و یا فقدان مربوط به خود آن‌هاست.
به جای خلق شرایط محافظت و امنیت در رابطه، سوءاستفاده از سوی دلبستگان اصلی به علت اضطراب شدید بدل شده و شرایط ناامنی و بی‌ثباتی شدید برای کودک به وجود می‌آورد، از جمله بدگمانی به قابل اعتماد بودن دیگران. وقتی این اتفاق با عضوی از خانواده یا فرد نزدیک دیگر و در رابطه‌ای در جریان با کودک رخ می‌دهد (یعنی یک روحانی، معلم، مربی و درمانگر)، اغلب مرتب اتفاق افتاده و در بسیاری از موارد مزمن شده و در طول زمان رو به وخامت می‌گذارد. این قربانی شدن ممکن است به روال روزمره بدل شود یا گاه به گاه یا متناوب اتفاق بیفتد. در هر صورت قربانی معمولاً زمان کافی برای رسیدن به توازن احساسی بین این رخدادها ندارد و به این آگاهی می‌یابد که این اتفاق می‌تواند دوباره هر زمانی رخ دهد. کودکانی که از آن‌ها سوءاستفاده شده است، به جای داشتن کودکی امن و نسبتاً فارغ، نگران و بیش از حد گوش به زنگ هستند. در عوض انرژی روانی که معمولاً صرف یادگیری و رشد می‌شود، صرف سازگاری و بقا می‌شود.
سوءاستفاده از کودک در بافت روابط اصلی شامل خیانت به مسئولیت‌های افراد مسئول می‌شود. علاوه بر این، این مسئله اغلب خصوصی است و کودک تهدید شده یا به او هشدار داده می‌شود که این اتفاق را بازگو نکند. متأسفانه به هنگام مشاهده این سوءاستفاده یا افشای آن از سوی کودک، پاسخ کافی و مفید وجود ندارد و این امر به خیانت دیگر یا شکل دیگری از تروما می‌انجامد که به آن ترومای ثانویه یا ترومای سازمانی می‌گویند. به همین دلیل دیگر است که ترومای پیچیده اغلب ترکیبی و جمعی است و به شالودهٔ تجارب آسیب‌زای دیگر بدل می‌شود که در طول عمر فرد رخ می‌دهند. مطالعات پژوهشی مکرر به این نکته پی برده‌اند که سوءاستفاده از کودک در اوان زندگی، خصوصاً جنسی، او را نسبت به تروماهای بیشتر آسیب‌پذیرتر می‌کند. این قربانیان کودک ممکن است در طول عمر خود درگیر چرخه خشونت و ترومای مجدد شوند، خصوصاً اگر سوءاستفاده اصلی همچنان تشخیص داده نشود و اثرات بعدی آن بدون تشخیص و درمان باقی بماند.
مصیبت‌های جمعی پیش روی بسیاری از افراد، جوامع، گروه‌های اقلیت قومی-فرهنگی، مذهبی، سیاسی و جنسی و جوامع سراسر جهان نیز می‌توانند موجب ترومای پیچیده شوند. برخی در طول عمر افراد رخ داده و از کودکی آغاز می‌شوند و برخی همان اثرات رشدی فوق را دارند. بقیه که در دوران بعدی زندگی رخ می‌دهند، اغلب آسیب‌زا یا بالقوه آسیب‌زا هستند و می‌توانند تأثیر ترومای پیچیده اوان زندگی را تشدید کنند و موجب واکنش‌های استرسی ترومای پیچیده شوند. این مصیبت‌ها می‌توانند شامل موارد زیر شوند اما به آن‌ها محدود نمی‌شوند:
فقر و چالش اقتصادی مداوم و فقدان موارد حیاتی یا منابع دیگر
خشونت جمعی و ناتوانی در فرار/جابجایی
بیخانمانی
وضعیت اقلیت‌های قومی-نژادی، مذهبی و یا جنسی محروم و پیامدهای آن
حبس و جابجایی مکانی و تهدید و حمله مداوم
قربانی شدن و مواجهه دوباره با ترومای فیزیکی و جنسی در خانواده یا بافت‌های دیگر، از جمله روسپی‌گری و بردگی جنسی
نقض حقوق بشر از جمله سرکوب سیاسی، نسل‌کشی/«پاکسازی قومی» و شکنجه
تغییر مکان، وضعیت پناهندگی و جابجایی
جنگ و مداخله نظامی یا قرار گرفتن در معرض آن
محدودیت‌ها، نواقص و چالش‌های رشدی، فکری، سلامت فیزیکی، سلامت روانی/روان‌پزشکی و مرتبط با سن
مواجهه با مرگ، مردن و موقعیت متناقض در پاسخ اضطراری
خلاصه: رویدادها و تجارب مربوط به ترومای پیچیده را می‌توان عوامل استرس‌زایی تعریف کرد که این‌گونه هستند:
(1) مکرر، طولانی یا رو به افزایش (2) اغلب بین فردی، شامل آسیب مستقیم، سوءاستفاده و بدرفتاری شامل اهمال/رها کردن/بیزاری مراقبان اصلی یا دیگر بزرگسالان ظاهراً مسئول و (3) اغلب در دوران به لحاظ رشدی آسیب‌پذیر در زندگی قربانی، خصوصاً در اوان کودکی یا نوجوانی، اما می‌تواند بعدها در زندگی و در شرایط آسیب‌پذیری مربوط به معلولیت/نداشتن قدرت/وابستگی/سن/ناتوانی و غیره نیز رخ دهد.
برخی از عوامل استرس‌زای پیچیده اغلب به خاطر ماهیت و زمانبندی‌شان، شدید هستند: برخی در واقع به خاطر میزان خشونت، تجاوز فیزیکی و محرومیت ناشی از آن، تهدیدکننده زندگی هستند، در حالی که اغلب آن‌ها به خاطر بی‌اعتبارشدن فرد، بی‌توجهی، محرومیت، بیزاری فعال و قهری بودن آن، سلامت روانی و فیزیکی را تهدید می‌کنند. بسیاری از این تجارب بیشتر مزمن هستند تا اینکه فقط یک بار انجام شوند یا محدود به زمان باشند و ممکن است در طول زمان همگام با اجبار بیشتر ارتکاب کننده آن یا جسارت و محق دانستنش در خواسته‌ها، بر شدت آن‌ها افزوده شود – همگام با شکل‌گیری پیوند تروما بین ارتکاب کننده و قربانی/اسیر و یا جمع شدن اثرات اصلی آن و ترکیب شدن آن و بیش از پیش ناتوان و دلسرد شدن قربانیان یا وضعیت سازگاری، انطباق و گسستگی. چون این مصیبت‌ها در بافت روابط رخ می‌دهند و افراد دیگر مرتکب آن‌ها می‌شوند، شامل خیانت بین فردی شده و مشکلاتی را برای هویت فردی و روابط با بقیه به وجود می‌آورند.
واکنش‌های پیچیده
اکنون این‌طور فهمیده می‌شود که سوءاستفاده یا مصیبت مداوم در هر دوره رشدی اما به طور خاص در دوران کودکی می‌تواند به طرق مختلف اثر عمده‌ای روی رشد فرد داشته باشد و تمام حوزه‌های زندگی را در بر بگیرد. درواقع مطالعات اخیر این نکته را مستند کرده‌اند که سوءاستفاده و تروماهای دیگر منجر به تغییراتی در رشد نوروفیزیولوژیک کودک می‌شود که آن نیز موجب تغییر در الگوهای یادگیری، رفتار، باورها و شرایط، رشد هویت، ارزش فردی و رابطه با دیگران و غیره می‌شود. گرچه برخی از افرادی که در کودکی دچار تروما شده‌اند، می‌توانند در همان زمان یا بعدها از آسیب نسبتاً جان سالم به در ببرند (اغلب به خاطر انعطاف‌پذیری شخصی یا رابطه دلبستگی مجدد و امن با مراقب اصلی در مقابل اثرات سوءاستفاده)، اکثریت آن‌ها اثرات ثانویه‌ای را تجربه می‌کنند که برخی از آن‌ها پس از تروما بوده و با معیارهای اختلال استرس پس از حادثه مطابقت دارند. اما تشخیص این اختلال به شکلی که در حال حاضر در دستورالعمل تشخیصی و آماری IV-TR انجمن روان‌پزشکی آمریکا تعریف شده است (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، 2000) («انجیل» سلامت روان که درمانگران و بقیه برای تشخیص از آن استفاده می‌کنند) بسیاری از اثرات جنبی مشاهده شده در کودکان و بعدها در بزرگسالانی که در کودکی از آن‌ها سوءاستفاده شده است، توجیه نمی‌کند و درواقع تشخیصی برای این اختلال در کودکی نیست. تاکنون چنین تشخیصی در DSM گنجانده نشده است، گرچه طرح پیشنهادی اختلال ترومای رشدی (DTD)[2] برای گنجاندن آن در ویراست بعدی، تسلیم شده است (ون در کولک[3]، 2005).
در تصدیق این حذف و عدم تجانس در بکارگیری واکنش‌های ترومای پیچیده در معیارهای PTSD، مروری بر متداول‌ترین اثرات جنبی سوءاستفاده مزمن در کودکی، به تقسیم آن‌ها به هفت مجموعه معیار منتهی شد که شامل مفهوم‌سازی تشخیصی جدیدی با عنوان PTSD پیچیده یا DESNOS می‌شد (هرمن[4]، 1992 a & b). PTSD پیچیده به عنوان ابزاری برای سازماندهی و درک طیف اغلب گیج کننده‌ای از اثرات جنبی پیشنهاد شد که در یک تشخیص جامع و فراگیر گرد هم می‌آمدند. علاوه بر این، این تشخیص روشی برای برداشتن انگ از اثرات جنبی و علائم از طریق اذعان به اصالت آن‌ها به عنوان اموری بیرون از قلمرو فرد و نه به خاطر شخصیت فرد بود (یا نقص شخصیتی).
متأسفانه این دیدگاه‌های منفی طی سال‌ها باور بسیاری از پژوهشگران سلامت روان بود که بر دلسوزی آن‌ها برای افراد دچار تروما و درمان آن‌ها تأثیرگذار بود. متأسفانه PTSD پیچیده به عنوان تشخیص سلامت روان در DSM IV گنجانده نشد و در عوض ویژگی مربوط به PTSD تلقی شد، گرچه این مسئله می‌تواند در بازنگری‌های آتی و با یافته‌های پژوهشی بیشتر تغییر کند. در این بین، بسیاری از درمانگرانی که کودکان و بزرگسالان با سابقهٔ ترومای پیچیده و واکنش به ترومای پیچیده را درمان می‌کنند، به این دلیل از این مفهوم‌سازی استفاده می‌کنند که مطابق با بازنمایی‌های بیماران است و در توضیح و سازماندهی علائم و نظم‌بخشی بیشتر به درمان به آن‌ها کمک می‌کند. درواقع PTSD پیچیده/DESNOS بلافاصله از سوی طیف گسترده‌ای از متخصصان بالینی که بیماران با سابقهٔ ترومای پیچیده را درمان می‌کردند، به کار گرفته شد چون اعتبار صوری داشت، از این نظر که مطابق با بازنمایی‌های مختلف ارائه‌شده از سوی بیماران بود و روش مقتصدانه‌تر و کمتر برچسب‌زننده‌ای برای درک و تشخیص مجموعه علائم ارائه‌شده بود.
معیارهای «سنتی» یا «استاندارد کلاسیک» که تشخیص PTSD در DSM III-TR در اصل از طریق آن‌ها انجام می‌شود (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، 1980) برآمده از مطالعه ترومای جنگ و سربازان بزرگسال بود و شامل موارد زیر می‌شد: (1) تجربه مجدد مداخله‌گر خاطرات آسیب‌زا، (2) بیحس شدن به لحاظ احساسی و پرهیز از یادآوری تروما، از جمله از دست دادن حافظه و (3) بیش‌برانگیختگی، علاوه بر ویژگی‌های مرتبط مختلف نظیر افسردگی و اضطراب و همایندی امراض. اختلال‌های استرس ترومای پیچیده معمولاً ترکیبی از اختلال‌ها و علائم DSM-IV TR Axis I و Axis II (رشدی/شخصیتی)، مشکلات سلامت فیزیکی Axis III و اختلالات شدید روانی‌اجتماعی Axis IV را در بر می‌گیرند. تشخیص درست و درمان مؤثر اختلال‌های استرس ترومای پیچیده به خاطر سوابق ترومای پیچیده (در گذشته دور و همچنین زمان حال) و طیف علائم استرس ترومای ناشی از آن و اختلالات دیگر، دشوار است. مفهوم‌سازی تشخیصی جامع برای درک و ساماندهی اثرات جنبی مختلف، مفید است.
هفت دسته‌بندی اثرات جنبی دیگر شامل موارد زیر می‌شود:
– تغییر در تنظیم محرک‌های عاطفی، از جمله مشکل در کنترل خشم و گرایش به خودتخریبی. این دسته‌بندی به تدریج تمام روش‌های مورداستفاده برای تنظیم احساسی و خودآرامی را در بر گرفته است، حتی موارد متناقض نظیر اعتیاد و رفتارهای آسیب‌زننده به خود.
– تغییر در توجه و آگاهی که به فراموشی و دوره‌های گسستگی و زوال شخصیت می‌انجامد. این دسته‌بندی شامل تاکید روی پاسخ‌های گسسته‌ای می‌شود که متفاوت از موارد یافت‌شده در معیارهای DSM مربوط به PTSD هستند. گنجاندن آن در مفهوم‌سازی CPTSD، این یافته‌ها را در هم ادغام می‌کند که گسستگی با سوءاستفاده بین فردی شدید و طولانی طی دوران کودکی در ارتباط است و دوم اینکه کودکان در مقایسه با بزرگسالان بیشتر متمایل به گسستگی هستند.
– تغییر در درک فردی، عمدتاً شکل منفی و شامل احساس گناه مزمن و مسئولیت و حس مداوم شرم شدید. افرادی که از آن‌ها سوءاستفاده شده است (خصوصاً کودکان) پیام‌های سوءاستفاده و پاسخ‌های پس از تروما را در حس در حال رشد نسبت به خود و ارزش فردی ادغام می‌کنند.
– تغییر در درک از مرتکب‌شونده که شامل گنجاندن نظام باور وی می‌شود. این معیار به نظام‌های دلبستگی رابطه‌ای پیچیده می‌پردازد که سوءاستفاده مکرر و با قصد قبلی و فقدان پاسخ مناسب از سوی مراقبان اصلی یا دیگر افراد دارای مسئولیت را پیگیری می‌کند.
– تغییر در رابطه با دیگران، نظیر ناتوانی در اعتماد به انگیزه‌های دیگران و ناتوانی در حس صمیمیت با دیگران. درس دیگری از سوءاستفاده که توسط قربانی/بازمانده درونی می‌شود، این است که افراد دیگر پست و خودمحور هستند و با هر روشی که می‌توانند به خواسته خود می‌رسند، از جمله از طریق استفاده/سوءاستفاده از دیگران. بازماندگان سوءاستفاده ممکن است به این امر واقف نباشند که افراد دیگر می‌توانند خوب و مراقب باشند و خطرناک نباشند.
– جسمانی کردن و یا مشکلات پزشکی. این واکنش‌های جسمانی و عارضه‌های پزشکی ممکن است ربط مستقیمی به نوع سوءاستفاده و هر آسیب فیزیکی ناشی از آن داشته باشند یا ممکن است پراکنده‌تر باشند. روشن شده است که این شامل تمام سیستم‌های بدنی اصلی و بسیاری از سندروم‌های درک، بیماری‌های پزشکی و عارضه‌های جسمانی می‌شود.
– تغییر در نظام معنا. افرادی که به طور مزمن دچار تروما و سوءاستفاده شده‌اند، اغلب از یافتن کسی که آن‌ها یا رنجشان را درک کند، ناامید هستند. آن‌ها از اینکه بتوانند از اندوه روانی خود بهبود یابند، نومید هستند.
پژوهش نشان داده است افرادی که علائمی با معیارهای تشخیص ترومای پیچیده دارند، ممکن است علائم مربوط به اشکال استاندارد PTSD را داشته باشند یا نداشته باشند (فورد[5] و کید[6]، 1998)؛ یعنی ممکن است تمام معیارهای ترومای پیچیده را داشته باشند اما ممکن است به خودی خود علائم PTSD را داشته باشند یا نداشته باشند.
شایان ذکر است بسیاری از ویژگی‌های اصلی مشابه علائم تغییرپذیری احساسی، بی‌ثباتی رابطه‌ای، تکانشگری، ساختار فردی بی‌ثبات درک از خود و گرایش به آسیب به خود که بیشترین ارتباط را با اختلال شخصیت مرزی دارد (BPD؛ انجمن روان‌پزشکی آمریکا، 1994). تشخیص BPD در جامعه درمان برچسب خورده است و همچنان به شکلی تحقیرآمیز اغلب درباره بیماران زن به کار گرفته می‌شود و معمولاً دال بر غیرمنطقی بودن آن‌ها و گذشتن کارشان از کمک است. در سال‌های اخیر این تشخیص نوعی سازگاری پس از تروما با سوءاستفاده شدید و مکرر در کودکی، ترومای دلبستگی و زوال شخصیت تلقی شده است و این مسئله روش دیگری برای درک و درمان آن به درمانگران می‌دهد. مفهوم‌سازی و درک BPD از چشم‌انداز ترومای پیچیده، می‌تواند در همدلی بیشتر با بیمار و رفتار منصفانه‌تر از منظر درمان و واکنش‌های شخصی به متخصص بالینی کمک کند (انتقال متقابل و ترومای جانشین).
درمان پیچیده
علیرغم تغییر در مسیر درک اثرات جنبی و منشأ آن‌ها، درمان افراد با تشخیص CPTSD/DESNOS (یا BPD) می‌تواند دشوار باشد. روان‌درمانی به خاطر تعداد علائم و مسائلی که بیمار ممکن است تجربه کند، پیچیدگی‌های زیادی دارد (چو[7]، 1992؛ لینهان[8]، 1993)، مسائل مربوط به امنیت فردی و ناتوانی در کنترل عاطفی و بکارگیری دیگر مهارت‌های زندگی؛ قرار دادن بیش از حد مستقیم این بیماران در معرض سابقهٔ تروما در نبود توانایی حفظ امنیت جانی آن‌ها یا کنترل فردی احساسات قوی می‌تواند به ترومای مجدد و فروپاشی مکانیسم‌های دفاعی و ناتوانی کارکردی منجر شود.
در سال‌های اخیر درمان بیماران مبتلا به شکل «کلاسیک» PTSD بیش از پیش روی استفاده از مداخلات شناختی-رفتاری (CBT)، از جمله مواجهه طولانی مدت (PE) و بازسازی شناختی (CR) تأکید داشته است که تکنیک‌هایی هستند که پشتوانه پژوهش تجربی برای آن‌ها موجود است (فوا[9]، فریدمن[10]، کین[11]، فریدمن و کوهن[12]، 2008). اثبات پژوهشی کارامدی این تکنیک‌ها در کاهش علائم اغلب مقاوم PTSD، ستودنی است. متأسفانه کاربرد کلی تکنیک‌های مواجهه CBT در بیماران مبتلا به CPTSD/DESNOS (حتی افرادی که آشکارا علائم PTSD دارند) در صورتی ممکن است مشکل‌آفرین باشد که خیلی زود در درمان و پیش از رسیدن بیمار به ثبات و امنیت اعمال شود.
CPTSD/DESNOS (حتی افرادی که آشکارا معیارهای PTSD را دارند) می‌تواند مشکل‌آفرین باشد و برخی از مشکلات تشریح‌شده در پاراگراف قبلی را دوباره به سطح بیاورد. در پاسخ به این مسئله، سیر درمانی پیشنهادی از بین موارد تجربه‌شده در درمان CPTSD (چو، 1998؛ کورتوا، 1999، 2004؛ کورتوا، فورد و کلواتر[13]، 2009؛ فورد، کورتوا، ون در هارت، نیجنهوا[14] و استیل[15]، 2005) شامل زنجیره‌ای از تکالیف درمانی در چند مرحله درمانی اصلی می‌شود. این مراحل شامل موارد زیر می‌شوند: (1) ارزیابی پیش از درمان، (2) مرحله آغازین امنیت، آموزش، ثبات، شکل‌گیری مهارت و ایجاد ارتباط درمانی، (3) مرحله میانی پردازش و حل تروما و (4) مرحله آخر رشد فردی و رابطه‌ای و انتخاب زندگی. طی این مراحل همپوشی در کار درمانی مشاهده می‌شود و اغلب نیاز به کار مجدد روی مهارت‌های رسیدن به ثبات طی دوره درمان حس می‌شود. اما همان طور که هر مرحله بر پایه کار قبلی است، بازمانده تروما نیز به کنترل و تسلط روزافزون می‌رسد که تأثیر متقابل مستقیمی روی تضعیف قربانی شدن و اثرات جنبی مداوم آن دارد.
ارزیابی پیش از درمان باید جامع و با توجه به تشخیص در پیوستار پس از تروما/گسستگی، علائم پس از تروما و علائم دیگر، امنیت و همایندی مرضی باشد (خصوصاً اعتیاد به مواد مخدر، بیماری پزشکی، اختلال خوردن و اختلال‌های عاطفی). تکمیل هر پنج محور DSM، با تأکید روی عوامل استرس‌زای فعلی و منابع موجود برای استفاده در تهیه برنامه درمان، مفید است. زمان بررسی کلی نیازها و منابع نیز فرا رسیده است، از جمله منابع موجود مراقبت درمانی که به راحتی می‌تواند به خاطر ناتوانی بیمار یا پوشش مدیریت شدهٔ بیمه خودرو یا انگیزه وی یا توان احساسی وی برای درمان محدود شود.
مرحله آغازین روی امنیت، ثبات و ایجاد چهارچوب درمانی و ارتباط و پیوند درمانی تمرکز می‌کند. این مرحله از درمان که با تسلط بر مهارت‌های لازم سنجیده می‌شود و نه مدت زمان آن، می‌تواند مهم‌ترین مرحله باشد چون ارتباط مستقیم با توانایی کارکردی بیماران دارد. آموزش در خصوص ترومای پیچیده و مؤلفه‌های پاسخ انسان به تروما، شالوده‌ای برای کسب مهارت به وجود می‌آورد. مهارت‌هایی که باید به وجود آیند شامل مرزهای سالم، برنامه‌ریزی ایمن، جرئت، پرورش خود و دادن آرامش به خود، کنترل احساسی و راهبردهایی برای کنترل علائم تروما نظیر فلاش‌بک‌های خودانگیخته و دوره‌های گسستگی می‌شود. علاوه بر این، توجه به سلامت، مدیریت استرس و هر گونه مسئله پزشکی/جسمانی ضروری است. داروهایی نظیر ضدافسردگی‌ها و داروهای ضداضطراب اغلب مفید هستند و باید برای هدف قرار دادن علائم پس از تروما و علائم مربوط به افسردگی، اضطراب و اختلال خواب، آن‌ها را مد نظر قرار داد.
مرحله میانی درمان پس از شکل‌گیری مهارت‌های رسیدن به ثبات و استفاده از آن‌ها در صورت لزوم، آغاز می‌شود. این مرحله بازنگری و کار مجدد روی تروما با پردازش دقیق را در بر می‌گیرد تا هم شامل موارد آسیب‌زا و هم احساس مربوط به آن و اغلب پرهیزشده از آن شود. این مرحله معمولاً ابراز درد و رنج عمیق را شامل می‌شود – اما با پشتیبانی و حضور درمانگر. کار مجدد روی تروما همیشه بی‌ثبات‌کننده است، به همین دلیل مهارت‌های آموخته‌شده در مرحله آغازین درمان، چهارچوب و مجموعه مهارت‌های موردنیاز برای مواجهه و گنجاندن امور آسیب‌زای پیشتر پرهیزشده را فراهم می‌کند. برای پردازش تروما، تکنیک‌های مختلفی طراحی شده‌اند که در این مرحله از درمان کاربرد دارند، مواجهه طولانی مدت یا تدریجی، درمان پردازش شناختی، بازسازی شناختی، مواجهه روایی و پردازش مجدد، تصدیق و حساسیت‌زدایی با حرکات چشم و پردازش مجدد از متداول‌ترین تکنیک‌ها هستند.
مرحله آخر درمان شکل‌گیری هویت و عزت نفس و شکل‌گیری همزمان مهارت‌های رابطه‌ای بهبودیافته و روابط را در بر می‌گیرد. مسائل مهم مربوط به صمیمیت، تمایل جنسی و انتخاب‌های فعلی زندگی از جمله ادامه روابط خاص و انتخاب‌های شغلی معمولاً در این مرحله رخ می‌دهند – اگر پیشتر به آن‌ها پرداخته نشده باشد. علاوه بر این، بیماران در این مرحله اغلب با بحرانی وجودی در خصوص درک جدید از خود مواجه می‌شوند و باید با معنای خاطرات ترومای اکنون گنجانده‌شده و فقدان‌ها دست و پنجه نرم کنند. بازماندگان در این مرحله اغلب درگیر پذیرش زندگی با انرژی مجدد و امید به آینده هستند. از نظر برخی، معناسازی می‌تواند شامل تعهد به انجام کاری متفاوت در جهان شود، خصوصاً در رابطه با کاهش خشونت. گاهی عنوان «مأموریت بازمانده» به این کار اطلاق می‌شود.
دورهٔ درمان و مدت زمان آن می‌تواند بسیار متفاوت باشد و ممکن است از راهبردهای درمانی مختلفی در مراحل مختلف درمان استفاده شود. برخی از بیماران سال‌ها درگیر درمان هستند (خصوصاً افرادی که سابقه شدیدترین تروماها را دارند و افراد با سبک دلبستگی متزلزل) و ممکن است هرگز از مرحله اول فراتر نروند، در حالی که دیگران در زمان کمتری سه مرحله را پشت سر می‌گذارند و بقیه تنها در صورت لزوم درگیر درمان دوره‌ای می‌شوند. رویکردهای کوتاه‌مدت‌تر و «ترکیبی» (کلواتر، کوهن و کونن، 2006؛ فورد و روسو[16]، 2006، گلد[17]، 2000) اکنون در دست تهیه هستند. مسئله مهم این است که رویکردهای جدید و متفاوت به درمان ترومای پیچیده اکنون موجود و مؤثر هستند. بازماندگانی که زمانی به خاطر علائمشان سردرگم می‌شدند و از درک و کمک ناامید بودند، اکنون فرصت دریافت درمان مؤثر، بهبود و برگرداندن زندگی خود به مسیر درست را دارند.
[1] Christine A. Courtois
[2] Developmental Trauma Disorder
[3] van der Kolk
[4] Herman
[5] Ford
[6] Kidd
[7] Chu
[8] Linehan
[9] Foa
[10] Friedman
[11] Keane
[12] Cohen
[13] Cloitre
[14] Nijenhuis
[15] Steele
[16] Russo
[17] Gold